老年癌症疼痛患者的特点及护理
国内调查结果表明:各期癌症患者中，疼痛的发生率为51.1% [1] 。疼痛严重地影响患者的生活质量。年龄是影响疼痛控制的一个重要变量 [2] 。由于老年患者在生理、病理生理、心理、社会等方面的特点，导致其在疼痛控制中的特殊性和复杂性。本文对78例老年癌症疼痛患者的特点和护理进行回顾性分析，发现年龄对老年癌症疼痛患者的影响主要表现在汇报疼痛和用止痛药两方面，现将结果汇报如下。
1 临床资料
2001年10月～2002年9月收治在北京肿瘤医院内科的伴有疼痛的老年癌症患者78例，男57例，女21例。年龄60～78岁，平均69岁。除外手术、放疗、穿刺等操作或其他原因引起的急性疼痛。入院时伴有轻度疼痛8例，中度疼痛29例，重度疼痛41例。
2 老年癌症疼痛患者的特点
2.1 老年疼痛患者多不能及时汇报疼痛 调查发现:无一例患者主动汇报疼痛，25%的患者在医护人员问起的时候汇报疼痛(被动汇报)，而75%的患者表示能够忍受则尽量忍受疼痛不汇报，这给临床疼痛评估带来困难。分析原因有3个方面:(1)医护人员通常误认为老年患者经历的疼痛体验多，对疼痛的耐受性强而忽视了老年人群的疼痛。(2)老年人生病以后角色改变，由原来在家庭中长期所处的强势地位转变为弱势地位，成为被照顾的对象，因此，出于维护自尊，在忍受疼痛方面，尽可能表现得坚强，一方面不愿意麻烦子女，另一方面担心别人会厌烦自己。出于以上因素，老年患者多不愿意汇报疼痛。(3)调查发现老年癌症疼痛患者对疼痛治疗存在种种顾虑。98%的患者认为用麻醉性止痛药会成瘾，担心不能停药或停药时会出现不适;96%的患者担心药物耐受，即现在用很多止痛药，等疼痛加重的时候就不管用了;87%的患者认为人需要忍受一定程度的疼痛。这与他们缺乏疼痛治疗的相关知识有关。另外，老年人不容易接受新观念，寄希望于癌症的治愈，而没有认识到减轻疼痛、提高生活质量的重要性和意义。(4)老年人群高发视听障碍、语言沟通障碍，也是导致患者不能及时汇报疼痛的原因之一。
2.2 老年患者对治疗效果和毒性反应更敏感 老年患者在药物的分布、代谢和清除方面存在以下特点:(1)非阿片类止痛剂，包括扑热息痛和其他的非甾体类抗炎药，作为第1阶梯止痛药用于轻度疼痛的治疗，但是非甾体类抗炎药长期用于老年患者，胃肠道反应及肾毒性增加 [3] 。(2)一般情况下，老年人体内脂肪与肌肉比率增加，水分减少，因此，水溶性药物分布容积减少，导致的结果是加速了水溶性药物(如吗啡)的起效时间，并提高了峰浓度，而脂溶性阿片类药物(如芬太尼)则延长了作用时间，同时也增加了蓄积的危险。因此，老年人对阿片类药物趋向于不敏感，疼痛被缓解的时间延长 [4] 。(3)随着年龄增加，肝脏功能减退，肝血流量减少，药物代谢转化能力下降;另外，肾脏血流量减少，肾功能减退，导致药物作用时间延长，毒性增加。
3 护理措施
3.1 对老年患者进行系列评估
3.1.1 评估患者的社会文化背景 包括民族、宗教信仰、语言及过去的疼痛经历，鼓励患者说出对疼痛的感受并给予充分的理解和信任。向患者解释忍受疼痛不表示坚强，也不利于治疗和康复。
3.1.2 评估患者的家庭角色及其家属和主要照顾者的态度 家属和主要照顾者的态度往往会影响患者对疼痛的反应，因此应充分调动家庭支持系统在疼痛控制中的积极作用，减轻其消极影响。
3.1.3 评估患者对止痛药物的态度 向患者解释成瘾性是指为了追求用药后的欣快感而不择手段地获取药物的行为，是滥用药物的行为。国外有资料表明，麻醉性止痛药用于治疗癌症疼痛，成瘾的发生率<0.4‰ [5]，应消除患者的顾虑和担忧。
3.2 针对老年患者的特点用药
3.2.1 长期应用非甾体类抗炎药的老年患者 观察其有无上腹部不适，及时发现胃溃疡和胃出血的发生。尽可能减少非甾体类抗炎药的用量或通过联合用药减少其用量。
3.2.2 针对老年患者药物分布的特点 用阿片类药物的起始剂量要小于年轻人，一般为年轻人起始剂量的25%～50% [6] ，并根据患者的反应缓慢加量。如果疼痛持续应按时给药，而不是即时给药。尽量避免肌肉注射，因为老年人肌肉块减少，药物吸收不好并且止痛效果不可预测。首次使用阿片类药物的老年患者，发生阿片类药物诱导的呼吸抑制的危险性高，故应及时评估患者的镇静程度，并熟练掌握阿片类药物中毒的抢救步骤。
3.2.3 针对老年人对药物的代谢和清除慢的特点 由于老年患者对药物的代谢和清除慢，一方面药效延长，另一方面容易发生药物毒性蓄积。因此长期用止痛药应考虑药物的半衰期和清除率，尽量选择半衰期短的药物。注意观察药物的毒性反应，尤其是合并其他肝肾功能障碍的患者。
参考文献
1 吴冠青，孙燕，罗健，等.我国癌症病人的疼痛和生活质量的初步调查.中国疼痛医学杂志，1995，1(2):66-75.
2 McCaffery M，Pescero C.Pain:A clinical manual，2nd ed.St.Louis:Mosby，1999，674-710.
3 王瑛(主译).癌症疼痛治疗临床实践指南.天津:天津科技翻译出版公司，1997，135.
4 Lee M.Drug in the elderly:do you know the risks?Am J Nurs，1991，17:12-19.
5 Porter J，Jick H.Addiction rare in patients treated with narcotics.New Engl J Med，1980，302:123.
6 American Geriatric Society Panel on Chronic Pain in Older Persons.The management of chronic pain in older persons.J Am Geriatr Soc，1998，46:635-651.
(编辑夏 露)
作者单位:100036北京大学临床肿瘤学院, 百拇医药(陆宇晗 关珊 张荔)
1 临床资料
2001年10月～2002年9月收治在北京肿瘤医院内科的伴有疼痛的老年癌症患者78例，男57例，女21例。年龄60～78岁，平均69岁。除外手术、放疗、穿刺等操作或其他原因引起的急性疼痛。入院时伴有轻度疼痛8例，中度疼痛29例，重度疼痛41例。
2 老年癌症疼痛患者的特点
2.1 老年疼痛患者多不能及时汇报疼痛 调查发现:无一例患者主动汇报疼痛，25%的患者在医护人员问起的时候汇报疼痛(被动汇报)，而75%的患者表示能够忍受则尽量忍受疼痛不汇报，这给临床疼痛评估带来困难。分析原因有3个方面:(1)医护人员通常误认为老年患者经历的疼痛体验多，对疼痛的耐受性强而忽视了老年人群的疼痛。(2)老年人生病以后角色改变，由原来在家庭中长期所处的强势地位转变为弱势地位，成为被照顾的对象，因此，出于维护自尊，在忍受疼痛方面，尽可能表现得坚强，一方面不愿意麻烦子女，另一方面担心别人会厌烦自己。出于以上因素，老年患者多不愿意汇报疼痛。(3)调查发现老年癌症疼痛患者对疼痛治疗存在种种顾虑。98%的患者认为用麻醉性止痛药会成瘾，担心不能停药或停药时会出现不适;96%的患者担心药物耐受，即现在用很多止痛药，等疼痛加重的时候就不管用了;87%的患者认为人需要忍受一定程度的疼痛。这与他们缺乏疼痛治疗的相关知识有关。另外，老年人不容易接受新观念，寄希望于癌症的治愈，而没有认识到减轻疼痛、提高生活质量的重要性和意义。(4)老年人群高发视听障碍、语言沟通障碍，也是导致患者不能及时汇报疼痛的原因之一。
2.2 老年患者对治疗效果和毒性反应更敏感 老年患者在药物的分布、代谢和清除方面存在以下特点:(1)非阿片类止痛剂，包括扑热息痛和其他的非甾体类抗炎药，作为第1阶梯止痛药用于轻度疼痛的治疗，但是非甾体类抗炎药长期用于老年患者，胃肠道反应及肾毒性增加 [3] 。(2)一般情况下，老年人体内脂肪与肌肉比率增加，水分减少，因此，水溶性药物分布容积减少，导致的结果是加速了水溶性药物(如吗啡)的起效时间，并提高了峰浓度，而脂溶性阿片类药物(如芬太尼)则延长了作用时间，同时也增加了蓄积的危险。因此，老年人对阿片类药物趋向于不敏感，疼痛被缓解的时间延长 [4] 。(3)随着年龄增加，肝脏功能减退，肝血流量减少，药物代谢转化能力下降;另外，肾脏血流量减少，肾功能减退，导致药物作用时间延长，毒性增加。
3 护理措施
3.1 对老年患者进行系列评估
3.1.1 评估患者的社会文化背景 包括民族、宗教信仰、语言及过去的疼痛经历，鼓励患者说出对疼痛的感受并给予充分的理解和信任。向患者解释忍受疼痛不表示坚强，也不利于治疗和康复。
3.1.2 评估患者的家庭角色及其家属和主要照顾者的态度 家属和主要照顾者的态度往往会影响患者对疼痛的反应，因此应充分调动家庭支持系统在疼痛控制中的积极作用，减轻其消极影响。
3.1.3 评估患者对止痛药物的态度 向患者解释成瘾性是指为了追求用药后的欣快感而不择手段地获取药物的行为，是滥用药物的行为。国外有资料表明，麻醉性止痛药用于治疗癌症疼痛，成瘾的发生率<0.4‰ [5]，应消除患者的顾虑和担忧。
3.2 针对老年患者的特点用药
3.2.1 长期应用非甾体类抗炎药的老年患者 观察其有无上腹部不适，及时发现胃溃疡和胃出血的发生。尽可能减少非甾体类抗炎药的用量或通过联合用药减少其用量。
3.2.2 针对老年患者药物分布的特点 用阿片类药物的起始剂量要小于年轻人，一般为年轻人起始剂量的25%～50% [6] ，并根据患者的反应缓慢加量。如果疼痛持续应按时给药，而不是即时给药。尽量避免肌肉注射，因为老年人肌肉块减少，药物吸收不好并且止痛效果不可预测。首次使用阿片类药物的老年患者，发生阿片类药物诱导的呼吸抑制的危险性高，故应及时评估患者的镇静程度，并熟练掌握阿片类药物中毒的抢救步骤。
3.2.3 针对老年人对药物的代谢和清除慢的特点 由于老年患者对药物的代谢和清除慢，一方面药效延长，另一方面容易发生药物毒性蓄积。因此长期用止痛药应考虑药物的半衰期和清除率，尽量选择半衰期短的药物。注意观察药物的毒性反应，尤其是合并其他肝肾功能障碍的患者。
参考文献
1 吴冠青，孙燕，罗健，等.我国癌症病人的疼痛和生活质量的初步调查.中国疼痛医学杂志，1995，1(2):66-75.
2 McCaffery M，Pescero C.Pain:A clinical manual，2nd ed.St.Louis:Mosby，1999，674-710.
3 王瑛(主译).癌症疼痛治疗临床实践指南.天津:天津科技翻译出版公司，1997，135.
4 Lee M.Drug in the elderly:do you know the risks?Am J Nurs，1991，17:12-19.
5 Porter J，Jick H.Addiction rare in patients treated with narcotics.New Engl J Med，1980，302:123.
6 American Geriatric Society Panel on Chronic Pain in Older Persons.The management of chronic pain in older persons.J Am Geriatr Soc，1998，46:635-651.
(编辑夏 露)
作者单位:100036北京大学临床肿瘤学院, 百拇医药(陆宇晗 关珊 张荔)