IMRT在肿瘤放疗中优势凸现
肿瘤的调强放疗(IMRT)技术发展至今，已有十余年的历史，因其可以精确地在靶区形成更适形的高剂量，而靶区周围的重要器官能得以更好的保护，而被誉为“21世纪肿瘤放疗技术的革命”。在日前召开的第二届全军放射肿瘤治疗学术会议上，第四军医大学附属西京医院放疗科石梅主任介绍了近年来国内外IMRT技术的进展情况。g$si, 百拇医药
■技术特色令人瞩目g$si, 百拇医药
石梅主任说，相对于三维适形(靶区适形)放疗而言，IMRT(剂量适形)引入了逆向计划的概念，通过计算机控制MLCS的运动，来完成医生设计的“描绘工程”。它的技术特色主要为：一次计划完成多个肿瘤(靶区)的放射治疗；多个要害器官同时受到保护；同一计划实现不同肿瘤(靶区)的不同剂量要求，即同期增量。IMRT的这种高精确性配合同期增量设计，可改变对肿瘤治疗的剂量分割模式，缩短总治疗时间，最大限度地降低放疗严重毒副反应的发生率，使靶区剂量递增成为可行，进一步提高了对肿瘤的控制率。美国的调查资料表明，发展IMRT技术的主要原因就是获得靶区剂量的更进一步提高，这是在常规放疗和三维适形放疗中，由于肿瘤周围正常组织器官的剂量限制而无法达到的。g$si, 百拇医药
■临床应用日益广泛g$si, 百拇医药
由于IMRT技术在理论上具备许多优势，所以近年来的研究工作更为深入，临床应用也越来越广泛。g$si, 百拇医药
石梅主任谈到，在临床应用的早期，欧美国家首先推荐用于前列腺癌。其主要原因有二：欧美国家前列腺癌的发病率高；另一方面由于常规放疗60~70Gy，T1~T2期患者前列腺特异性抗原(PSA)筛选远期无复发生存率为65%，T3期仅为24%，而增加靶区治疗剂量，可提高前列腺癌的治疗有效率。但如果将照射剂量提高到70Gy以上，IMRT则显示出充分的技术优势，即在提高靶区根治剂量的同时，又达到保护直肠、膀胱及双侧股骨头保护的双重目的。这一点，常规放疗则无法与之媲美。1991年美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对T2b~T3期前列腺癌治疗的剂量递增进行的研究显示，从三维适形技术到IMRT技术，治疗结果显示出明显的量效关系，后者的毒副反应也明显减少。g$si, 百拇医药
头颈部肿瘤是IMRT的理想选择，特别是鼻咽癌以及复发肿瘤。其原因在于，位于头颈部的肿瘤及其周围的要害器官几乎不存在自主运动；放射治疗是鼻咽癌首选的治疗技术；常规放疗对肿瘤区治疗剂量的提高，受限于肿瘤周围众多要害器官较低的耐受剂量，且导致远期口干发生率高达95%，耳毒性高达89%。IMRT能提高肿瘤的治疗剂量，解决腮腺功能的保护、视觉器官和听觉器官的保护及肿瘤毗邻重要器官、肿瘤包绕要害器官生长带来的治疗难题。自1998年起，美国纪念斯隆-凯亓瞻┲⒅行亩?00多例头颈部肿瘤进行IMRT临床研究(75%为原发性，25%为复发性)。剂量学研究表明，IM鄄RT技术较常规放疗和三维适形放疗在肿瘤区形成更适形的剂量分布，正常组织受高剂量照射的体积明显减小。
不能手术的非小细胞肺癌(NSCLC)，是IMRT研究较多的另一类病种。通常情况下，常规放疗60~70Gy，Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的局部控制率为30%，Ⅲ期仅为15%。IMRT将治疗剂量提高到84Gy，则肿瘤的局部控制率从21%提高到75%，两年生存率从31%提高到89%。美国的M.D.Anderson癌症中心对比过IMRT和三维适形放疗对正常肺组织、食管、脊髓等的受照体积和剂量，结果显示，IMRT平均减少肺的体积10Gy为7%，20Gy为10%，全肺平均受照剂量减少2Gy，放射性肺炎发生危险性降低10%。pa., 百拇医药
具有凹形特征的肿瘤(即肿瘤紧紧包绕正常组织器官)，如椎旁肿瘤等，更是IMRT技术的适应证，在照射剂量分布方面，具有绝对的剂量学优势。此外，近年来，IMRT在乳腺癌、食管癌、胰腺癌、子宫颈癌及脑胶质瘤方面的研究也方兴未艾，进一步证实IMRT较常规放疗和三维适形放疗在剂量学的优势。pa., 百拇医药
■深入研究有待继续pa., 百拇医药
目前虽然国内外开展IMRT的单位越来越多，治疗病种的范围亦越来越广泛，但综合看来，结果性研究的资料样本还不够大。资料显示，2002~2003年的病例占74%，其中头颈部肿瘤占38%，前列腺癌接近30%，其它病种均不超过10%，随访时间也还不够长。IMRT需要在实践中提高，但目前对不同肿瘤部位的靶区勾画、亚临床病灶和淋巴引流区的勾画以及治疗计划的优化标准等还不统一。pa., 百拇医药
石梅主任认为，IMRT计划的设计过程非常复杂，在患者的CT图像上勾画靶区和危及器官并确定与照射野有关的物理、几何参数后，还需要注意的关键环节有，定义优化标准，包括目标函数和约束条件；使用优化算法；进行临床评价等。其中，合理定义优化目标并进行临床评价是IMRT成功的前提。因此，如何定义优化标准及如何从多个计划中筛选出符合临床要求的计划是IMRT技术的热点之一。pa., 百拇医药
此外，据2004年美国放射治疗和肿瘤学会报道，以美国、加拿大、欧洲和日本为代表的主要研究机构中，共有60余位放射物理学家、放射生物学家和临床肿瘤学家致力于IMRT的研究，在运用放射物理学针对调强治疗软硬件设备、剂量计算和优化等问题进行越来越深入研究的同时，运用放射生物学探讨新技术条件下剂量分割模式对肿瘤细胞增殖周期和对正常组织亚致死损伤修复的影响等，也提示我们物理剂量并不一定等同于生物剂量，评价生物效应还需掌握放射生物学的基本原则。pa., 百拇医药
本报记者 白毅(白毅 )
■技术特色令人瞩目g$si, 百拇医药
石梅主任说，相对于三维适形(靶区适形)放疗而言，IMRT(剂量适形)引入了逆向计划的概念，通过计算机控制MLCS的运动，来完成医生设计的“描绘工程”。它的技术特色主要为：一次计划完成多个肿瘤(靶区)的放射治疗；多个要害器官同时受到保护；同一计划实现不同肿瘤(靶区)的不同剂量要求，即同期增量。IMRT的这种高精确性配合同期增量设计，可改变对肿瘤治疗的剂量分割模式，缩短总治疗时间，最大限度地降低放疗严重毒副反应的发生率，使靶区剂量递增成为可行，进一步提高了对肿瘤的控制率。美国的调查资料表明，发展IMRT技术的主要原因就是获得靶区剂量的更进一步提高，这是在常规放疗和三维适形放疗中，由于肿瘤周围正常组织器官的剂量限制而无法达到的。g$si, 百拇医药
■临床应用日益广泛g$si, 百拇医药
由于IMRT技术在理论上具备许多优势，所以近年来的研究工作更为深入，临床应用也越来越广泛。g$si, 百拇医药
石梅主任谈到，在临床应用的早期，欧美国家首先推荐用于前列腺癌。其主要原因有二：欧美国家前列腺癌的发病率高；另一方面由于常规放疗60~70Gy，T1~T2期患者前列腺特异性抗原(PSA)筛选远期无复发生存率为65%，T3期仅为24%，而增加靶区治疗剂量，可提高前列腺癌的治疗有效率。但如果将照射剂量提高到70Gy以上，IMRT则显示出充分的技术优势，即在提高靶区根治剂量的同时，又达到保护直肠、膀胱及双侧股骨头保护的双重目的。这一点，常规放疗则无法与之媲美。1991年美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心对T2b~T3期前列腺癌治疗的剂量递增进行的研究显示，从三维适形技术到IMRT技术，治疗结果显示出明显的量效关系，后者的毒副反应也明显减少。g$si, 百拇医药
头颈部肿瘤是IMRT的理想选择，特别是鼻咽癌以及复发肿瘤。其原因在于，位于头颈部的肿瘤及其周围的要害器官几乎不存在自主运动；放射治疗是鼻咽癌首选的治疗技术；常规放疗对肿瘤区治疗剂量的提高，受限于肿瘤周围众多要害器官较低的耐受剂量，且导致远期口干发生率高达95%，耳毒性高达89%。IMRT能提高肿瘤的治疗剂量，解决腮腺功能的保护、视觉器官和听觉器官的保护及肿瘤毗邻重要器官、肿瘤包绕要害器官生长带来的治疗难题。自1998年起，美国纪念斯隆-凯亓瞻┲⒅行亩?00多例头颈部肿瘤进行IMRT临床研究(75%为原发性，25%为复发性)。剂量学研究表明，IM鄄RT技术较常规放疗和三维适形放疗在肿瘤区形成更适形的剂量分布，正常组织受高剂量照射的体积明显减小。
不能手术的非小细胞肺癌(NSCLC)，是IMRT研究较多的另一类病种。通常情况下，常规放疗60~70Gy，Ⅰ/Ⅱ期NSCLC的局部控制率为30%，Ⅲ期仅为15%。IMRT将治疗剂量提高到84Gy，则肿瘤的局部控制率从21%提高到75%，两年生存率从31%提高到89%。美国的M.D.Anderson癌症中心对比过IMRT和三维适形放疗对正常肺组织、食管、脊髓等的受照体积和剂量，结果显示，IMRT平均减少肺的体积10Gy为7%，20Gy为10%，全肺平均受照剂量减少2Gy，放射性肺炎发生危险性降低10%。pa., 百拇医药
具有凹形特征的肿瘤(即肿瘤紧紧包绕正常组织器官)，如椎旁肿瘤等，更是IMRT技术的适应证，在照射剂量分布方面，具有绝对的剂量学优势。此外，近年来，IMRT在乳腺癌、食管癌、胰腺癌、子宫颈癌及脑胶质瘤方面的研究也方兴未艾，进一步证实IMRT较常规放疗和三维适形放疗在剂量学的优势。pa., 百拇医药
■深入研究有待继续pa., 百拇医药
目前虽然国内外开展IMRT的单位越来越多，治疗病种的范围亦越来越广泛，但综合看来，结果性研究的资料样本还不够大。资料显示，2002~2003年的病例占74%，其中头颈部肿瘤占38%，前列腺癌接近30%，其它病种均不超过10%，随访时间也还不够长。IMRT需要在实践中提高，但目前对不同肿瘤部位的靶区勾画、亚临床病灶和淋巴引流区的勾画以及治疗计划的优化标准等还不统一。pa., 百拇医药
石梅主任认为，IMRT计划的设计过程非常复杂，在患者的CT图像上勾画靶区和危及器官并确定与照射野有关的物理、几何参数后，还需要注意的关键环节有，定义优化标准，包括目标函数和约束条件；使用优化算法；进行临床评价等。其中，合理定义优化目标并进行临床评价是IMRT成功的前提。因此，如何定义优化标准及如何从多个计划中筛选出符合临床要求的计划是IMRT技术的热点之一。pa., 百拇医药
此外，据2004年美国放射治疗和肿瘤学会报道，以美国、加拿大、欧洲和日本为代表的主要研究机构中，共有60余位放射物理学家、放射生物学家和临床肿瘤学家致力于IMRT的研究，在运用放射物理学针对调强治疗软硬件设备、剂量计算和优化等问题进行越来越深入研究的同时，运用放射生物学探讨新技术条件下剂量分割模式对肿瘤细胞增殖周期和对正常组织亚致死损伤修复的影响等，也提示我们物理剂量并不一定等同于生物剂量，评价生物效应还需掌握放射生物学的基本原则。pa., 百拇医药
本报记者 白毅(白毅 )