甲真菌病的抗真菌药物治疗
甲真菌病是传染性疾病，必须进行及时恰当的治疗。由于该病在全世界都具有极高的发病率和患病率，因此，它是一个严峻的公共卫生问题。除此之外，甲真菌病不是由单一真菌感染所致，大量证据表明，在甲真菌病发病过程中许多种类型真菌，包括皮肤癣菌、酵母菌以及霉菌既可以单独致病，也可以混合感染致病。多种不同真菌致病的现实对日常临床治疗提出了挑战。虽然使用三唑类药物伊曲康唑、氟康唑和特比萘芬可以彻底清除大多数病原菌，但是仍然有15%～40%的甲真菌病患者不能治愈。在这一治疗领域，各种产品多称其具有优异的抗真菌活性，但一般人有时很难分清哪些是学术评价，那些是市场宣传用语。
■体外敏感性实验
抗真菌药物的抗菌谱基本上是由体外实验所确定的。为了针对不同药物在测验培养基内药物扩散的局限性，所使用的测定方法也各不相同。如果不能正确认识这一问题，对资料结果以及对结果的解释都可能会出现偏差。
目前的方法学能够计算出最低抑菌浓度(MIC)，即药物能够抑制真菌生长所需要的浓度；最低杀菌浓度(MFC)，即药物杀灭真菌的能力。对于某一个具体真菌，当最低杀菌浓度与最低抑菌浓度接近时，则被归类为杀真菌药；当两者差距较大时，便称之为抑真菌药。
, 百拇医药
实际上，在甲真菌病治疗中，将杀真菌药和抑真菌药的概念直接应用到体内常常会误入歧途，即体外实验的药理活性与临床疗效并非密切相关，因为在体外实验中是针对生长旺盛真菌对药物反应作出的评定；在体内情况下，尤其是在甲、头皮、手掌、足跖部位真菌生长的状况与体外差异很大，这些部位生长的菌丝通常伴发厚壁孢子和关节孢子，这些真菌繁殖体在多数情况下对治疗没有反应。它们对目前使用的各种抗真菌药物的敏感性远远低于菌丝，这可以部分地解释为什么在体外实验中表现为杀真菌的药物，在体内并未表现出这种显著的疗效。反过来讲，为什么特比奈芬，这一称为杀真菌药的药物，需要每日服用且连续服用3个月甚至更长时间才能取得临床疗效。用依从性不佳来解释治疗失败很难令人接受，因为根据该┮┐ρШ鸵┬аУ奶氐悖枰┑募亮恳丫愎涣耍?br>且从来没有资料证明，甲板变形能够妨碍药物的渗入。
■体外皮肤角质层真菌学检测
某些真菌病原体能够在体外人体皮肤角质层上良好生长。利用这一特性，体外皮肤角质层真菌学检测，使用氰基丙烯酸盐粘合剂表层皮肤条(CSSS)从人体皮肤表层获取角质层。采集的标本作为选定真菌病原体体外生长的基质。简单来说，将由沙保培养基获取的孢子种植到CSSS中央，然后将其放置到空气潮湿、27℃的恒温箱中保持10～14天。此期间真菌生长繁殖，在角质层形成菌落体。评定时根据显微镜下菌落直径大小作线性相关计算即可。较为复杂的评定方法用计算机图形分析。
, http://www.100md.com
皮肤角质层真菌学检测对皮肤癣菌的检测表明，伊曲康唑和特比萘芬口服用药数日后具有相同的药物疗效，并没有验证到特比萘芬具有更强大杀菌作用。这进一步验证了体外杀真菌药的概念与体内作用不相关的理论。利用皮肤角质层真菌学检测方法，检测使用伊曲康唑治疗白念珠菌以及数种霉菌的效果，发现伊曲康唑对这些真菌具有杀菌作用。相反，特比萘芬对白念珠菌作用轻微甚至没有任何作用。总体上讲，皮肤角质层真菌学检测方法是预测口服抗真菌药物在体内药物代谢动力学和药效学的良好指标。
■克服临床不足
所谓“口服抗真菌药冲击疗法(BOAT)”和“外用抗真菌药冲击疗法(BATT)”主要用于难治性病例或者常规疗法治疗无效的患者。这些方法是治疗病甲内出现休眠真菌繁殖体时的选择，这些真菌细胞对于各种抗真菌药极不敏感，远不如药物对生长繁殖的菌丝的作用。将小片琼脂敷到感染的病甲上，然后分别给口服或者外用抗真菌药BOAT和BATT治疗，使处于静止状态恼婢赴谇碇拇碳?br>下转化为菌丝，从而大大增加对抗真菌药的敏感性。对抗真菌药物治疗分别进行了使用和没有使用琼脂的两个临床试验，方法为每月治疗1周，共3～4个月，结果表明，使用琼脂的冲击治疗方法有更高的治愈率。除在病甲部位出现可逆性黄色色素沉着外，没有观察到其他不良反应。
甲部出现的真菌无论是原始还是机会致病菌都应当彻底清除。体外评定的抗真菌药物疗效不能完全照搬到体内治疗。治疗甲真菌病患者时杀真菌药物的概念与临床实际并不相关，也验证了真菌生长和静息的生物学状态不同，抗真菌药所表现的对真菌毒性的程度也不同。促进孢子成熟为菌丝的治疗方法有助于提高抗真菌药对甲真菌病的疗效，这一治疗方法尚有待临床试验来验证。
文/刘伟, http://www.100md.com
■体外敏感性实验
抗真菌药物的抗菌谱基本上是由体外实验所确定的。为了针对不同药物在测验培养基内药物扩散的局限性，所使用的测定方法也各不相同。如果不能正确认识这一问题，对资料结果以及对结果的解释都可能会出现偏差。
目前的方法学能够计算出最低抑菌浓度(MIC)，即药物能够抑制真菌生长所需要的浓度；最低杀菌浓度(MFC)，即药物杀灭真菌的能力。对于某一个具体真菌，当最低杀菌浓度与最低抑菌浓度接近时，则被归类为杀真菌药；当两者差距较大时，便称之为抑真菌药。
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实际上，在甲真菌病治疗中，将杀真菌药和抑真菌药的概念直接应用到体内常常会误入歧途，即体外实验的药理活性与临床疗效并非密切相关，因为在体外实验中是针对生长旺盛真菌对药物反应作出的评定；在体内情况下，尤其是在甲、头皮、手掌、足跖部位真菌生长的状况与体外差异很大，这些部位生长的菌丝通常伴发厚壁孢子和关节孢子，这些真菌繁殖体在多数情况下对治疗没有反应。它们对目前使用的各种抗真菌药物的敏感性远远低于菌丝，这可以部分地解释为什么在体外实验中表现为杀真菌的药物，在体内并未表现出这种显著的疗效。反过来讲，为什么特比奈芬，这一称为杀真菌药的药物，需要每日服用且连续服用3个月甚至更长时间才能取得临床疗效。用依从性不佳来解释治疗失败很难令人接受，因为根据该┮┐ρШ鸵┬аУ奶氐悖枰┑募亮恳丫愎涣耍?br>且从来没有资料证明，甲板变形能够妨碍药物的渗入。
■体外皮肤角质层真菌学检测
某些真菌病原体能够在体外人体皮肤角质层上良好生长。利用这一特性，体外皮肤角质层真菌学检测，使用氰基丙烯酸盐粘合剂表层皮肤条(CSSS)从人体皮肤表层获取角质层。采集的标本作为选定真菌病原体体外生长的基质。简单来说，将由沙保培养基获取的孢子种植到CSSS中央，然后将其放置到空气潮湿、27℃的恒温箱中保持10～14天。此期间真菌生长繁殖，在角质层形成菌落体。评定时根据显微镜下菌落直径大小作线性相关计算即可。较为复杂的评定方法用计算机图形分析。
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皮肤角质层真菌学检测对皮肤癣菌的检测表明，伊曲康唑和特比萘芬口服用药数日后具有相同的药物疗效，并没有验证到特比萘芬具有更强大杀菌作用。这进一步验证了体外杀真菌药的概念与体内作用不相关的理论。利用皮肤角质层真菌学检测方法，检测使用伊曲康唑治疗白念珠菌以及数种霉菌的效果，发现伊曲康唑对这些真菌具有杀菌作用。相反，特比萘芬对白念珠菌作用轻微甚至没有任何作用。总体上讲，皮肤角质层真菌学检测方法是预测口服抗真菌药物在体内药物代谢动力学和药效学的良好指标。
■克服临床不足
所谓“口服抗真菌药冲击疗法(BOAT)”和“外用抗真菌药冲击疗法(BATT)”主要用于难治性病例或者常规疗法治疗无效的患者。这些方法是治疗病甲内出现休眠真菌繁殖体时的选择，这些真菌细胞对于各种抗真菌药极不敏感，远不如药物对生长繁殖的菌丝的作用。将小片琼脂敷到感染的病甲上，然后分别给口服或者外用抗真菌药BOAT和BATT治疗，使处于静止状态恼婢赴谇碇拇碳?br>下转化为菌丝，从而大大增加对抗真菌药的敏感性。对抗真菌药物治疗分别进行了使用和没有使用琼脂的两个临床试验，方法为每月治疗1周，共3～4个月，结果表明，使用琼脂的冲击治疗方法有更高的治愈率。除在病甲部位出现可逆性黄色色素沉着外，没有观察到其他不良反应。
甲部出现的真菌无论是原始还是机会致病菌都应当彻底清除。体外评定的抗真菌药物疗效不能完全照搬到体内治疗。治疗甲真菌病患者时杀真菌药物的概念与临床实际并不相关，也验证了真菌生长和静息的生物学状态不同，抗真菌药所表现的对真菌毒性的程度也不同。促进孢子成熟为菌丝的治疗方法有助于提高抗真菌药对甲真菌病的疗效，这一治疗方法尚有待临床试验来验证。
文/刘伟, http://www.100md.com