关键词：
1. 70岁以上老年人的CABG
过去10年中在冠状动脉外科领域几乎所有报告都把老年“定义”为70岁以上。然而，文献中老年的定义逐渐从65岁以上提高到80岁以上。老年人中，左主干病变、多支血管病变和左室功能不全的发生率较高，很多病人有再次CABG的指征，有些需要同时行瓣膜手术。这些病人多数合并其他疾病，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、外周血管疾病和肾脏疾病等。因此，手术的致命性或非致命性并发症增加，术中或术后心梗、低输出量综合征、中风、胃肠道并发症、伤口感染、肾功能衰竭的发生率和主动脉内气囊反搏术(IABP)的应用率可能增高。
过去20年来，老年人单纯CABG的手术死亡率从5%～20%不等，平均为8.9%。老年患者院内(30天)死亡和并发症发生与NYHA心功能分级和/或减低的左室射血分数近乎曲线相关，其他的术前预测因素包括高龄、最近心梗(<30天)、不稳定型心绞痛、左主干病变或三支血管病变、紧急冠状动脉旁路术、再次手术、肾功能不全、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、吸烟史、肥胖和女性。术后低心输出量综合征的预测因素有LVEF<0.20、重复手术、紧急手术、女性、糖尿病、年龄>70岁、左主干病变、最近心梗和/或三支血管病变。
影响院内死亡率的不利手术因素包括应用双侧内乳动脉移植、体外循环时间延长、移植血管数目增加、右内乳动脉移植以及术后并发症。肥胖被认为是接受双侧内乳动脉移植病人发生感染的危险因素。与单纯的静脉移植相比，左内乳动脉并一条或多条静脉移植能减少院内死亡，提高长期生存率。因此，左内乳动脉移植的应用似乎是提高术后早期及长期生存率的预测因素。无心肺辅助的CABG可能对高危病人有利，特别是对LVEF<0.35的患者。
术后心房颤动在行CABG的老年病人是一个特别的问题，与其相关的因素包括年龄>70岁、男性、术后肺部并发症、辅助通气时间>24小时、返回ICU病房及应用IABP等。
总之，70岁以上老人行CABG的死亡和并发症危险性增加，其危险性与年龄、左室功能、冠脉病变程度、合并症、以及是否紧急、抢救或再手术等直接相关。然而，大多数病人都能获得心功能改善和生活质量的提高，术后长期生存率明显提高。因此，年龄本身不是CABG的禁忌证，病人和医生应从生活质量、手术危险性、基础心功能状况和病人的倾向性等方面综合考虑，权衡与其他治疗手段比较的利弊以决定是否行CABG手术。
2. 女性的CABG
早期的研究显示，CABG后女性的院内死亡率和并发症发生率高于男性，但长期生存率和功能恢复与男性相似。晚近的研究表明，这种性别间的差异源于女性常有的不利临床因素，包括女性就诊时年龄较大、左室功能较差，不稳定型心绞痛、NYHA Ⅳ级心衰、三支血管病变和左主干病变较男性更多见，以及更常合并甲状腺功能减退、肾脏疾病、糖尿病、高血压和外周血管疾病等。基于这些差异，女性常不能及时求治和/或行冠脉造影。
造成女性CABG术后院内死亡率和并发症发生率增高的原因较多，例如，女性患者的冠脉病变多为弥漫性、冠状动脉直径较小，内乳动脉移植相对较少。女性病人CABG的术后并发症与男性相似，包括心肌梗死、中风、出血、肺功能不全、肾功能不全、伤口感染、充血性心力衰竭、心律失常和低心输出量综合征等，而充血性心衰、低心输出量综合征和失血似乎比男性更多见。
尽管女性术后死亡率较高，15年随访的长期生存率和生活质量改善却与男性相似。女性CABG术后长期生存率降低的独立危险因素包括高龄、术前心梗、再次CABG和糖尿病。总之，女性CABG术后院内及长期死亡和并发症发生率增高与性别的关系不大，而主要与其他危险因素和病变特征有关，因此，有CABG手术指征的女性患者同样应考虑及时手术。
3. 糖尿病人的CABG
冠心病是成年糖尿病人的首位死亡原因，其死亡率约为非糖尿病患者的3倍。糖尿病患者不仅急性心肌梗死的发生率增高，其治疗亦较非糖尿病人复杂。患急性心肌梗死的糖尿病患者，不管其入院前血糖控制水平如何，死亡率和并发症发生率均增高，心梗后第一年死亡率高达25%。导致死亡率增高的因素有几个，糖尿病人梗死面积更大，发生充血性心力衰竭、休克、心律失常和复发心梗的可能性均大于非糖尿病患者。患糖尿病的不稳定型心绞痛患者死亡率亦高于非糖尿病患者。尽管糖尿病人CABG的手术死亡率和并发症发生率均高于非糖尿病患者，但对于有手术指征的患者，其长期生存率仍较药物治疗或PTCA治疗者为高。
4. 肺部疾病、慢性阻塞性肺病和呼吸功能不全
多年来已认识到，行心脏手术的病人术后常有不同程度的呼吸功能不全，这些病人需要高浓度吸氧以维持足够的氧分压。因此，合并限制性或阻塞性肺部疾病的患者行CABG的手术危险性增加，其手术死亡率和术后并发症发生率均明显高于无肺部疾病的患者。尽管如此，如果术前能对病人肺部病变做好相应的治疗和处理并加强监护，多数病人仍能安全地度过手术危险期。
5. 终末期肾病
透析依赖性的终末期肾病患者可行冠脉搭桥术，其围手术期并发症发生率和死亡率虽有所增高但尚可接受。血管重建术后早期，病人的冠心病症状可能减轻，全身机能状况改善，然而本组病人的长期生存率仍相对较低，提示有必要作进一步的研究以证实此类病人行CABG的长期效果。
6. 瓣膜病变
很多冠心病患者合并心脏瓣膜病变，包括主动脉瓣、二尖瓣的狭窄或关闭不全。二尖瓣结构正常而功能性关闭不全在冠心病患者尤其多见，这种二尖瓣关闭不全通常由于乳头肌可逆性缺血所致，因而是否需要对其进行置换或修补成为一个难题。一般认为1～2级的二尖瓣关闭不全无需同时手术，而3～4级二尖瓣关闭不全则有必要在手术时检查二尖瓣并对其病变进行处理以纠正关闭不全。
CABG合并瓣膜修补或置换术总的手术危险性增加，其相关因素包括年龄>70岁、女性、级数高的NYHA心功能、左室功能不全和多个瓣膜手术。合并二尖瓣关闭不全而未行修补或置换术者CABG的手术死亡率增加3%～5%，风湿性二尖瓣病变与冠心病合并手术的死亡率达3%～20%。
7. 再次手术
CABG术后需要再次手术的病人多达15%～18%，而再次手术的主要原因是移植静脉粥样硬化。再次CABG的手术死亡率明显高于首次手术，在紧急手术、症状严重、年龄>65岁、两次手术间隔<1年及射血分数降低的患者，再次手术的死亡率更高；两次手术间隔时间短的病人危险性最高。但随着追踪时间延长，发现再次手术对移植血管病变患者的长期生存有利。有报道表明冠心病再次手术后的5年和10年生存率分别达77%和48%，因此对症状严重的病人，尽管风险较大仍有充足的理由考虑再次手术。
8. 合并外周血管疾病
因外周血管疾病而行手术的病人约37%～78%合并严重冠心病，后者是外周血管重建术患者早期和后期的首位死亡原因。腹主动脉瘤破裂手术及颅外和下肢血管重建术后死亡的病人约半数是死于心肌梗死。血管重建术后心性死亡的高发生率导致长期生存率降低。另一方面，外周血管疾病的存在是慢性稳定型心绞痛患者长期死亡率增高的独立危险因素，合并外周血管疾病的患者成功进行心肌血管重建术后院内和长期死亡率较无外周血管疾病的患者明显增高。
在合并严重冠心病的外周血管疾病患者，预先行CABG能降低外周血管手术后的早期死亡率，长期存活率也明显增高，特别是三支血管病变和左室射血分数降低的患者。
合并外周血管疾病而行CABG的患者院内死亡率为7.7%，是无外周血管疾病患者的两倍；长期随访亦有类似的结果，5年死亡率明显高于无外周血管疾病的患者。总之，临床和亚临床外周血管疾病是CABG术后院内和长期死亡率增高的强烈预测因素。
9. 左室功能不全
左室功能是CABG术后死亡的重要预测因素，左室功能不全行CABG的患者围手术期和长期死亡率均高于左室功能正常者。射血分数降低和临床心功能不全都是CABG手术死亡率增高的预测因素，射血分数越低，围手术期死亡率越高，5年生存率随之降低。然而，与药物治疗相比，CABG可明显改善冠心病合并左室功能不全患者的症状、运动耐量和长期生存率。
10. 心脏移植患者
心脏移植是终末期心衰的有效治疗手段，至今全世界已行心脏移植30 000例以上。移植心脏的冠心病是移植第一年以后的首位死亡原因。此类冠状动脉阻塞性病变常为弥漫性，进展迅速，且发病率高，移植3～5年后，影像学上移植心脏的血管病变发生率约为40%～45%，且以每年15%～20%的速度增长。移植心脏的冠心病很少表现为心绞痛，而是常表现为无痛性心肌梗死、心力衰竭和心性猝死。
因为移植心脏冠心病的冠脉病变多为弥漫性，一般不宜行CABG治疗。对于进展性的移植心脏血管病变，目前惟一有效的治疗手段是再次心脏移植。有报道冠脉成形术和冠脉粥样斑块定向切除术治疗散在冠脉近端病变取得良好效果。
11. 急性冠状动脉综合征
急性冠状动脉综合征是从严重心绞痛到急性心肌梗死之间各种状态的总称，不同的分类基于与心肌坏死有关的Q波的有无，心电图上ST段抬高或降低，以及临床上对心绞痛类型的定义。为了检测手术的效果，本文中急性冠脉综合征包括恶化性心绞痛、休息时心绞痛、梗死后心梗痛以及Q波和无Q波心梗。及性冠状动脉综合征患者CABG的手术危险性较高，但长期生存率明显高于药物或PTCA治疗。
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