关键词：急性非Q心肌梗死；并发症；治疗
摘要 总结急性非Q心肌梗死(NQMI)36例，与116例同期住院的有Q波心肌梗死(QMI)比较，结果发现NQMI临床症状轻，酶峰值(CK-MB)升高幅度小，急性期并发心力衰竭、严重心律失常、心源性休克及急性期死亡率均明显低于QMI组；但梗死后心绞痛的发生率明显升高。治疗原则主要为抗凝、扩张血管、减轻冠脉痉挛等积极的抗缺血治疗。
本文收集了1996.1～1999.1三年间的NQMI病历36份，以同期住院的QMI病历116份做对照，对NQMI病人的临床特点加以分析。
1 临床资料：
1.1 诊断标准：
(1)心电图ST-T的衍变超过24小时；(2)胸痛症状符合心肌梗死(即胸痛至少持续半小时，含服硝酸甘油疼痛无缓解)；(3)血清酶学改变符合心梗：CK及CK-MB发病后2～6小时上升，16～20小时达到高峰，尤CK-MB超过正常值高限50%以上，并于48～72小时降至正常。
具备上述(1)、(3)或(2)、(3)两条以上，而心电图未出现坏死区域病理Q波，即可诊断为急性NQMI。
1.2 病历资料：
NQMI病历36份，占同期急性心肌梗死总人数的23%，发病年龄41～85岁，平均67.5岁。其中男性20例，女性16例，男女之比5∶4，在这些病历中，合并有高血压者8例，糖尿病者9例。有冠心病病史者21例，既往有心梗史者3例。慢支肺心病合并NQMI 4例；脑梗塞合并NQMI 2例。这些与同期QMI者相比，均无显著差异。NQMI与QMI见下表：
表1 NQMI与QMI并发症发病对比
| 男 性 | 女 性 | 心力 衰竭 | 心律 失常 | 心源性 休克 | 梗死后 心绞痛 | 溶栓 治疗 | 急性期 死亡数 | |
| NQMI(例) | 20 | 16 | 5 | 8 | 1 | 11 | 2 | 2 |
| QMI(例) | 75 | 41 | 26 | 35 | 4 | 20 | 61 | 12 |
36例急性期NQMI组病人，并发心力衰竭、心律失常、心源性休克及急性期死亡率明显低于QMI组；心肌酶升高比值亦低于QMI组，但并发梗死后心绞痛的例数却明显升高，两组比较有显著差异。
总结36例NQMI病历发现，这些患者的心肌酶(CK-MB)较正常值升高1～5倍，平均2.1倍，而QMI组CK-MB较正常升高2～10.3倍，平均5.4倍。
3 讨论：
3.1 NQMI的发生机理：综合13个临床冠脉造影相关的研究报告[1] ，2270例QMI和911例NQMI，冠状动脉粥样硬化的程度和范围是相同的，不同的只是冠脉完全阻塞的比例。NQMI中冠脉完全阻塞者占20～30%，而QMI中相关冠脉完全阻塞者占80～90%，二者相差非常显著。对于冠脉造影结果的解释[2] ：(1)发病早期冠脉因血栓形成而完全阻塞，由于体内纤溶系统活跃，因而血栓部分自溶而再通；(2)冠脉硬化的基础上因痉挛而致冠脉完全闭塞，痉挛解除后，冠脉再通；(3)梗死面积过小，或侧枝循环发达而不发生Q波；(4)冠脉狭窄较重未完全闭塞，因心脏耗氧增加超过供氧能力，持续时间较长而致梗死，范围较小者为NQMI。由于我院条件有限，病人无法做冠脉造影检查，在36例NQMI中，有两例因反复发作梗死后心绞痛而转至上级医院行冠脉造影，其中一例为左冠状动脉前降支狭窄90%，另一例提示为左冠脉回旋支100%闭塞。
3.2 NQMI者症状轻[3] ，并发症少，心肌酶升高的比值较少。新加坡中央医院心脏科[4] ，对169例NQMI者行冠脉造影检查也发现冠脉病变数及狭窄程度与QMI者无显著差异，但与梗死相关血管近端重度或完全闭塞QMI组明显多于NQMI(P<0.001)，但NQMI组中有冠脉侧枝循环发达者明显高于QMI组。说明NQMI中病变的特点在于存在较多通畅的血管和侧枝循环，从而得以保护梗死区周围残留的存活心肌。笔者认为这也是NQMI临床表现较QMI轻，心肌酶升高比值少的重要因素。
3.3 NQMI急性期病死率：从本文统计可以看出，NQMI急性期病死率(5%)明显低于QMI组(10.3%)，由于NQMI梗死面积小，急性期并发严重心律失常心力衰竭，心源性休克等并发症少，故早期病死率也明显低于QMI组。远期病死率各文献报告不一，那开宪等综合22个长期预后报告，病例数10987例，随诊12-60个月，NQMI死亡率为31.2%。QMI死亡率为26.3%，分析影响NQMI病人远期预后的主要原因的是较高的再梗死率和梗死后心绞痛的发生。本文病例由于观察时间短，对远期预后未做追踪。但本文中NQMI梗死后心绞痛的发生率为30.5%，而QMI组为17.2%。二者差异显著。这也支持NQMI远期预后不良的分析。
3.4 关于NQMI的治疗：根据NQMI的发生机理及综合文献资料，对无ST抬高者不主张溶栓治疗，除了采取肝素抗凝、肠溶阿斯匹林抑制血小板聚集并应用硝酸酯类药物外，还要加用钙离子拮抗剂硫氮(艹)/(卓)酮90～180毫克/日，分3～4次口服治疗，硫氮(艹)/(卓)酮的作用机制是其抗冠脉痉挛作用，且该药副作用小，对心肌的抑制作用轻。
参考文献
1，今日内科.心血管疾病分册，71
2，吴黎明等.危重病医学，606-607
3，那开宪等.中级医刊，1992：27(1)：21
4，那开宪等.临床内科杂志，1997：11(3)：22
5，王瑞英等.临床内科杂志，1997：11(3)：23
(20000529收稿 ) , http://www.100md.com