关键词：上尿路结石；ESWL；外科手术
摘要 ：目的 提高上尿路结石诊治水平。方法 对2432例上尿路结石患者的资料作回顾性分析。结果 单个的肾盂肾盏结石和Ⅰ类输尿管结石选择ESWL治疗；复杂性肾结石和Ⅱ、Ⅲ类输尿管结石选择开放性手术取石。结论 ESWL治疗后应积极处理石街，控制感染和最大限度地减轻医源性肾功能损害。开放性手术要认真提高手术技巧，放置内引流可减少术后并发症的发生。
中图分类号 ：R692.4；R693+ .4 文献标识码 ：A 文章编号 ：1001-8174(1999)05-0263-02
Retrospective Investigation for the Treatment of Lithiasis within Upper Urinary Tract in Last 5 Years
ZHANG Yong-liang1 ,ZHANG Li-hua2
(1.Department of Urology,The First Hospital of Longyan City,Longyan 364000,China;2.Longyan Mineral Bureau Hospital,Longyan 364000,China)
Abstract:Objective To improve thetherapy of lithiasis within upper urinary tract.Method The clinicaldata for 2432 cases of lithiasis within upper uriary tract between 1994 and 1997 wereretrospectively analysed.Results The result indicated that the choiceof therapy for single calculi in pyelocalix area and typeⅠ calculus in ureter wasESWL,whereas the choice of complex renal lithiasis and typeⅡ typeⅢ calcule in ureterwas lithotomy.Conclusions Special attention should be paid to thetreatment of calculus lane,controlling infection and rehabilitation of renal functionwhich might be worsen before and after operation.The level for skill in lithotomy shouldbe raised.To overcome difficulty,bullet curve and lithocenosis might be used,the sideeffect of operation could be avoid if the internal drainage was settled.
Key words ：Lithiasis in upper urinary tract;ESWL;Operation
就1994～1998年我科收治的2432例上尿路结石病人的资料作回顾性分析，探讨上尿路结石治疗方式的选择，以期提高开放性手术取石(手术组)和体外震波碎石(ESWL组)治疗的质量及措施。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 男1726例，女706例(男、女之比为1∶0.49)。年龄9个月～76岁。18～49岁1871例(76.9%)。手术组1263例，ESWL组1169例(两组对比为1∶0.925)。
1.2 结石分类 肾结石1515例。其中单纯性肾盂结石或肾盏结石759例(50.5%)，指结石小于3cm，静脉尿路造影(IVU)检查为轻度肾积水，结石远端尿路显影且通畅者；复杂性肾结石756例(49%)，指结石大于3cm且并有中重度肾盂积水，或为多发性肾盂肾盏结石和肾的铸型结石。
输尿管结石917例。Ⅰ类输尿管结石404例(44%)；Ⅱ类输尿管结石321例(35%)；Ⅲ类输尿管结石92例(20.9%)。Ⅰ类输尿管结石指结石横径<0.8cm，首次肾绞痛发作时间在一周以内，结石在输尿管内停留时间约4周以内，IVU检查造影剂可通过结石(即结石下方输尿管显影)；Ⅱ类输尿管结石指结石停留在输尿管内的时间超过4周，结石横径在1.0cm以上，IVU显示有不同程度的肾盂积水，且介于Ⅰ类及Ⅲ类之间的输尿管结石；Ⅲ类输尿管结石指结石横径大于1.2cm，估计结石在输尿管内的停留时间超过半年且并有严重的肾积水，结石呈锯齿状，表面粗糙或结石下方有息肉者，部分病人输尿管扭曲成角畸形。
1.3 方法与结果 肾结石手术于11肋间腰部斜切口显露肾脏，游离肾及输尿管上段，在肾盂输尿管交界处剥离肾窦。根据结石大小分别采用单纯肾盂切开，肾窦内肾盂切开，肾窦内肾盂切开加肾后下部联合切开取石或肾盂肾实质联合切开取石术。对巨大肾铸型结石术中用气压弹道式碎石将结石碎成数块后取出；输尿管结石根据结石部位采用腰部斜切口(上段输尿管结石)，麦氏切口(中段输尿管结石)，下腹正中切口(下段输尿管结石)。肾内型肾盂及Ⅱ、Ⅲ类输尿管结石病人术中放置内引流可即时引流尿液，减轻切口漏尿及防止输尿管狭窄。单纯肾盂肾盏结石及Ⅰ类输尿管结石采用ESWL治疗，其中石街形成125例(15.3%)，需手术及输尿管镜处理46例(3.68%)，输尿管结石经2～3次ESWL治疗无效而中转手术76例(21.4%)。排石率为86.2%。复杂性肾结石及Ⅱ、Ⅲ类输尿管结石选用开放性手术治疗，主要并发症有残余结石43例(5.73%)，术后感染，出血导致肾切除6例(0.08%)。因结石导致肾功能损毁而行肾切除57例(2.34%)，其中肾结石所致35例，输尿管结石所致22例。手术死亡率为0；因ESWL治疗所致肾切除率亦为0。
2 讨论
2.1 上尿路结石治疗方式的选择 目前，由于肾结石分类仍无统一的标准[1，2] ，作者认为，单个肾盂肾盏结石，结石小于3.0cm，无肾盂积水或Ⅰ～Ⅱ度肾盂积水的肾结石病人，Ⅰ类输尿管结石病人[3] ，首选ESWL治疗。此类病人上尿路结石未造成肾功能损害，ESWL治疗后，结石多能在二周内排尽，亦不造成继发性肾功能损害。而肾铸型结石，多发性肾盂肾盏结石等复杂性肾结石，Ⅱ、Ⅲ类输尿管结石，多有肾功能损害，宜行手术取石，目的在于手术取石能即时清除结石，解除尿路梗阻，利于肾功能恢复。同时亦可避免因多次ESWL治疗及石街形成等因素造成医源性肾功能损害。
2.2 提高ESWL治疗成功的措施 ESWL治疗尿路结石的问世，使上尿路结石的治疗起了革命性变化，本组病例手术组与ESWL组治疗比例为1∶0.952，使近半数上尿路结石病人免受手术痛苦。但严格掌握碎石指征、保证碎石后早期排尽结石和尽可能减轻医源性肾功能损害是提高ESWL治疗成功的关键。无论肾或输尿管结石均应首选原位ESWL治疗。碎石过程中出现石街是导致肾功能损害的主要原因[4] 。应及时使用低肾毒抗生素，配合输尿管镜取石或开放手术清除石街，术中放置内引流可减轻肾功能损害。Ⅰ类输尿管结石病人首选ESWL治疗，尤其是肾绞痛发作时发现的输尿管结石[5] ，此时结石刚刚移位，结石停留在输尿管某一部位的时间短，结石与输尿管粘膜无粘连，碎石率及排石率均高。多数作者认为，目前评定碎石成功的指标不再是单一的排石率，而更重要的是保护肾功能。因此，肾和输尿管结石经2～3次ESWL治疗无排石者，应及时用其它方法清除结石。
2.3 提高开放性手术的治疗质量 选择11肋间切口可达到良好的显露患肾目的。肾结石引起巨大的肾积水可先行减压，待肾脏缩小后再剥离肾窦可使手术难度变小。充分剥离肾窦和肾窦内肾盂切开加肾后下部联合切开取石使铸型结石易于取出。此时因肾盂切口变大，易于手指探查肾盂及肾内各盏，配合良好的术前定位片，可使术后残留结石发生率降低。术中使用气压弹道式碎石将铸型结石击成数块后取出而不必行剖肾手术[6] ，术中出血少，肾功能损害轻，缩短了手术时间也大大降低了手术难度，使复杂性肾结石的手术取石简单化。肾内型肾盂及Ⅱ、Ⅲ类输尿管结石患者术后放置内引流，对术后即时引流尿液，减少术后切口漏尿的发生，防止输尿管狭窄及减轻肾功能损害等有重要意义。
2.4 严格掌握肾积水的切肾指征 本组病例因上尿路结石损毁肾功能而行肾切除的57例，切肾率为2.34%，低于文献报告[7] 。作者认为对IVU不显影的病人，需常规作同位素肾图检查，其结果为梗阻曲线，低功能曲线和无功能曲线，后者多示肾功能的破坏已呈不可逆，为切肾指征之一。但最重要的还是术中仔细探查，若肾皮质菲薄，结石取出后排空集尿系统尿液，静脉注射20mg速尿，半小时内无泌尿功能者可考虑行肾切除。术中发现为脓肾，只要对侧肾功能好，应切除病肾[8] ，既可及时改善全身情况，又可避免术后结石再发而增加病人负担。
作者简介：张永良(1952-)，男，福建省永定县人，福建医科大学兼职副教授，副主任医师，主要从事泌尿外科及男性学的临床研究工作。
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收稿日期：1999-03-29，修回日期：1999-04-19 , http://www.100md.com