关键词：
未成年人股骨近端骨折少见，Canale[1] 发现在儿童骨折中，该骨折不足1%。我科自1976年至1997年共收治该类患者35例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 35例中，男24例，女11例，男女 比例为2.18：1。年龄3～17岁，平均14.5岁。其中3～7岁(A组)8例，8～17岁(B组)27例。左侧15例，右侧20例；坠落伤19例，车祸伤11例，其它5例。伤后2h～20d入院，其中A组患儿均于伤后10d内入院，B组20例于伤后14d内入院。按Delbet提出并由Colonna推广的分类方法计：Ⅰ型骨折(经骺型骨折)2例，Ⅱ型骨折(经颈型骨折)13例，Ⅲ型骨折(基底型骨折)11例，Ⅳ型骨折(股骨转子间骨折)9例。3例股骨近端骨折合并同侧股骨干骨折。
1.2 治疗方法 A组患儿入院后即行双下肢垂直悬吊牵引或90°～90°牵引。其中1例Ⅰ型、2例Ⅱ型、2例Ⅲ型和2例Ⅳ型骨折复位良好，持续牵引3～5周后改行髋人字石膏固定出院。一例Ⅱ型骨折合并同侧股骨干骨折，牵引4周后两处骨折复位尚可，股骨干骨折大量骨痂形成，而CT检查示股骨颈骨折愈合不良，断端硬化表现。手术发现骨折愈合良好。B组患者入院后行牵引，根据骨折类型、复位情况及稳定性选择手术与否。其中非手术治疗15例，牵引3～5周后行髋人字石膏固定出院。手术治疗12例，切开复位后分别使用克氏针或拉力螺钉作为内固定物。两例17岁陈旧性Ⅱ型骨折患者同时行带缝匠肌髂骨瓣移植，Ⅱ、Ⅲ型骨折各1例合并同侧股骨干骨折同时行切开复位内固定。
2 结 果
采用以下标准评定：优：患髋无痛，活动功能正常，双下肢等长，X线片示骨折愈合，股骨近端生长正常，无股骨头缺血坏死及骨关节炎表现。良：长距离行走后患髋微痛不适，活动范围较健侧稍受限，双下肢基本等长，X线片示骨折愈合，股骨近端轻度畸形，出现骨关节炎早期表现。中：患髋行走疼痛，活动明显受限，患肢短缩小于3cm，X线片示骨折畸形愈合，颈干角异常，股骨头坏死及骨关节炎改变。差：患髋静息疼痛，活动严重障碍，患肢短缩大于3cm，X线片检查示骨折不愈合，股骨近端坏死变形，骨关节炎改变明显。获随访20例，情况如表1。
表1 20例未成年人股骨近端骨折随访情况
| 骨折类型 | A组 | B组 | ||||||
| (N＝5) | (N＝15) | |||||||
| 优 | 良 | 中 | 差 | 优 | 良 | 中 | 差 | |
| Ⅰ、Ⅱ型骨折 | 1 | 0 | 1 | 1 | 3 | 1 | 2 | 1 |
| Ⅲ、Ⅳ型骨折 | 2 | 0 | 0 | 0 | 4 | 3 | 1 | 0 |
3 讨 论
3.1 未成年人股骨近端骨折相对少见，本组病例占同期收治股骨近端骨折的12.1%。传统治疗倾向于选择非手术治疗，近来较多作者认为开放复位及内固定为优。来自股骨上端的骨髓内动脉无独立支到股骨头，在股骨颈骨折时，供给股骨头的血管均遭破坏。本组股骨头坏死率为30%，其中A组为40%，B组为26.7%。未成年人股骨近端骨折股骨头坏死率高，而骨折愈合率也较高。除该年龄段患者独特的血供因素外，一般认为未成年人股骨颈结构坚韧，只有强大的暴力才能造成骨折，往往伴随股骨头颈血供的严重损伤，尤其是移位骨折，血供破坏程度与骨折移位程度密切正相关，由此导致股骨头缺血坏死。骨折类型也影响股骨头的坏死率，本组Ⅰ型和Ⅱ型骨折股骨头坏死率高达50%，而Ⅲ、Ⅳ型骨折率为10%。随访情况初步提示A组患者股骨头坏死率高于B组，Ⅰ、Ⅱ型骨折高于Ⅲ、Ⅳ型骨折。
3.2 由于股骨头坏死率高，所以如何选择治疗方案更为重要。国外学者普遍认为治疗年轻股骨颈骨折患者[3] ，如果无诸如合并肿瘤、感染、骨代谢疾病及脊髓损伤等情况下，就应该行手术治疗。对于无移位骨折或轻度外翻嵌入性骨折，可以采用经皮穿针等方法行原位固定，防止骨折移位。移位骨折需要进行切开复位内固定。本组病例少，难以分析两种方法的优劣，仅浅述一点体会。①治疗A组患者，由于该年龄股骨头颈血供特殊，而骨的愈合及重塑能力很强，我们以非手术治疗为主。如果骨折复位不佳，则需要切开复位内固定。虽然手术可以清除关节内血肿，但同时也会进一步破坏血供。治疗B组患者，如果骨折移位明显，复位不佳及缺乏稳定性，多选择手术治疗；②Ⅰ型骨折不同于急性头骺滑脱，它是由暴力引起的经骺型骨折，极易发生股骨头坏死，此与骨折移位和血供破坏相关。本组2例Ⅰ型骨折仅行牵引复位和石膏外固定。Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型骨折如果复位良好，稳定可靠，可选择非手术治疗，尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折，否则行手术治疗。对于股骨颈骨折合并同侧股骨干骨折，行切开复位内固定；③本组病例入院后先行牵引，12例手术患者也未按急诊处理。这与我们选择手术治疗的适应证有关，一般对牵引复位不佳，非手术治疗失败的患者才考虑手术。虽然急诊手术有利于骨折的早期复位和稳定，尽早清除关节内血肿，减轻局部血供的破坏，从而促进骨折愈合和降低股骨头坏死发生率，但须完成必要的术前准备；④手术组选择前外侧手术入路，有利于复位和内固定，同时可能减少对重要的外骺动脉的破坏。复位要领是牵引，外展内旋患肢。应达到解剖复位，纠正髋内翻和股骨头后倾，保持正常的颈干角和前倾角。如果骨折线靠近骺板，选择用2～3根克氏针内固定，否则使用拉力螺钉。近来我们使用空心拉力螺钉，一枚沿压力侧骨小梁方向，一枚沿张力侧骨小梁方向固定，避免螺钉穿过骺板。如果股骨颈后方粉碎骨折，容易导致内固定失败。如果患者年龄偏大，骨折为陈旧性粉碎形，主张同时行带缝匠肌髂骨瓣移植。对Ⅲ、Ⅳ型骨折使用多枚拉力螺钉或克氏针固定；⑤本组强调除常规的制动外，对Ⅰ、Ⅱ型骨折要早活动晚负重，即早期可在床上进行功能锻炼，逐步扶双拐下地，但负重必须在骨折治疗6～8个月后开始。
参考文献
1 Canale ST.Fractures and dislocations.In Canale ST，BeatyJH(eds).Operative Pediatric Orthopaedics.Mosby-Year Book，1991，885～895 .
2 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰等.实用骨科学.第1版，北京：人民军医出版社，1991.636～637.
3 Bray TJ.Femoral neck fracture fixation.Clin Orthop Res，1 997，339，20～31.
(收稿：1998-11-14) , 百拇医药