关键词：消化性溃疡；胃炎；幽门螺杆菌；奥美拉唑；阿莫西林；灭滴灵；痢特灵
摘要：为寻找治疗慢性胃炎、消化性溃疡更有效的方法，将HP阳性患者83例随机分为两组，采用奥美拉唑、阿莫西林分别联合灭滴灵和痢特灵，用药7天。结果两组HP根除率分别为80.00%和95.35%，两者差异有显著性(χ2 =4.61，P<0.05)；不良反应率分别为20.00%和30.23%，但差异无显著性(χ2 =1.15，P>0.05)，认为联合应用痢特灵的疗效优于联合应用灭滴灵，可能与HP对灭滴灵部分产生耐药有关。
中图分类号：R573.1 文献标识码：A 文章编号：1001-5817(2000)05-0746-02
幽门螺杆菌(HP)与胃、十二指肠疾病密切相关，大量研究结果表明，HP是慢性胃炎、消化性溃疡的主要致病因素，根除HP可使溃疡复发率显著下降，炎症程度减轻。质子泵抑制剂(PPI)加抗生素是目前较理想的治疗方案。笔者对奥美拉唑(OME)、阿莫西林(羟氨苄青霉素)分别联合灭滴灵(甲硝唑)和痢特灵(呋喃唑酮)对38例HP阳性的慢性胃炎或消化性溃疡患者进行疗效观察，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例的选择 本研究的病例来自1999年7月～11月在我院胃镜室做胃镜检查的门诊病人及住院病人。入组标准：①经胃镜检查确诊的慢性胃炎或十二指肠球部溃疡患者；②快速尿素酶试验(RVI)阳性；③14 C—尿素呼气试验(VBI)检测HP阳性。排除标准：①年龄<18岁或>65岁；②复合性溃疡、胃溃疡或活动性溃疡出血；③有胃手术史；④冠心病、HIV感染、慢性肾功能衰竭及严重肝、肺、脑疾病；⑤常规非甾体类消炎药及糖皮质激素；⑥进入本研究前30天内使用过铋剂、质子泵抑制剂或抗菌药物；⑦既往对灭滴灵、痢特灵过敏者。共有83例患者入组，随机分为两组，治疗一组40例，治疗二组43例，两组之间性别、年龄、胃炎和溃疡的构成、是否吸烟、饮酒的差异均无显著性(P>0.05)，见表1。
表1 两组临床资料比较
| 组别 | n | 性别 | 年龄(岁) | 胃镜诊断 | 吸烟 | |||
| 男 | 女 | 胃炎 | 溃疡 | 是 | 否 | |||
| 治疗一组 | 40 | 23 | 17 | 40±10 | 23 | 7 | 35 | 5 |
| 治疗二组 | 43 | 25 | 18 | 43±11 | 36 | 7 | 38 | 5 |
| χ2 或(t) | - | 0.0035 | 1.3014 | 0.0220 | 0.0749 | |||
1.2 HP检测方法 用药前1天进行胃镜检查，确诊有慢性胃炎、十二指肠球部溃疡后行RVI，阳性者再行VBI，测得值≥200dpm为阳性。
1.3 治疗方法 治疗一组：奥美拉唑20mg，每天2次加阿莫西林0.5g，每天3次加灭滴灵0.4g，每天3次，连用7天。治疗二组：前两药同一组加痢特灵0.2g，每天3次，连用7天。
奥美拉唑由瑞典阿斯特拉公司公产，阿莫西林为香港澳美制药厂产品；灭滴灵由本院生产，痢特灵为康达药业有限公司产品。
1.4 随访及疗效评定 疗程结束时随访服药情况、症状，完成全疗程后停药4周复查VBI，并以其阴性作为治疗后HP的根除标准。
1.5 统计学方法 计数资料用χ2 检验或t检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较 HP根除率治疗一组为80.00%，治疗二组为95.35%，二组高于一组(χ2 =4.61，P<0.05)，见表2。
表2 两组疗效比较
| 组别 | n | HP已根除 | HP未根除 | 根除率(%) |
| 治疗一组 | 40 | 32 | 8 | 80.00 |
| 治疗二组 | 43 | 41 | 2 | 95.35 |
2.2 不良反应 常见的不良反应为头晕、恶心、呕吐，治疗一组有8例，治疗二组有13例出现，反应发生率分别为20.00%和30.23%，但两组比较差异无显著性(χ2 =1.15，P>0.05)。
3 讨论
3.1 本研究显示，在完成全疗程的患者中，治疗一组HP根除率80.00%，治疗二组HP根除率95.35%；治疗二组HP根除率显著低于治疗二组HP根除率，而治疗一组副作用发生率为20%，治疗二组副作用发生率为30.23%，两者差异无显著性，治疗二组优于治疗一组，两组治疗方案仅在使用同一疗程的灭滴灵和痢特灵上存在差异，是造成两组HP根除率不同的原因，因而认为HP对灭滴灵和痢特灵的耐药上存在差异，灭滴灵的HP耐药率显著高于痢特灵的耐药率，而两组不良反应发生率差异无显著性。
3.2 两组的治疗方案均为质子泵抑制剂联合两种抗生素，质子泵抑制剂奥美拉唑是目前最有效的抑制胃酸药。奥美拉唑与许多抗生素在治疗HP感染上有协同作用，它能提供一个适宜的pH环境，在此环境下许多不耐酸的抗生素将发挥最大效力。此外，质子泵抑制剂本身对HP有直接抗菌效能，可选择性地和剂量依赖地抑制HP的尿素酶活性，从而抑制HP生长。此外，减少胃酸分泌量也可以提高胃内抗生素的局部浓度，从而增强抗菌药的杀菌活性[1] 。
3.3 在过去近20年，阿莫西林广泛用于抗菌治疗[2] ，该类药物耐药机理与产生β-内酰胺酶有关。从理论上讲，β-内酰胺酶基因可以转移给HP；另一种耐药机制为靶酶的修饰，如青霉素结合蛋白，而HP存在这种蛋白。因此HP对阿莫西林产生耐药可能是通过这种机制。Dore近来报道了耐阿莫西林的HP菌株，提示单用阿莫西林抗HP治疗有产生耐药的可能，故主张在使用抑酸药基础上加用两种抗生素治疗HP感染。
3.4 灭滴灵的抗菌作用是，它必须进入细菌体内才具有活性，然后其NO2 基因还原成羟胺衍生物，还原产生造成DNA的损伤进而引起细胞死亡。它的摄取和杀死细胞的速度与环境氧的相对张力和细胞密度有关，两者决定了介质的氧化还原电位。Cederbrant曾发现当菌株在生长前无氧培养数小时后对灭滴灵的耐药会消失[3] ，无氧培养能逆转HP对灭滴灵耐药性的机制尚不清楚，可能是激活了在微氧条件下不起作用的无氧代谢旁路，同时也能解释耐药性的不稳定。
3.5 对灭滴灵的耐药率在发达国家和发展中国家存在很大差异，在布基钠法索和扎伊尔，耐药率高达80%～90%，而在新加坡为50%。1991年欧洲多中心研究显示，在发达国家耐药率为10%～15%，造成耐药的原因与发展中国家广泛运用灭滴灵有关，这种廉价的药物被用来治疗寄生虫感染，如阿米巴病，治疗妇科疾病尤其是滴虫病，因此从妇女中分离出的菌株耐药率更高。另一引起耐药的原因与治疗牙科感染有关。目前在发达国家耐药率呈上升趋势，系该药被广泛用于治疗HP感染所致[4] 。
3.6 痢特灵属于硝基呋喃类的抗菌药物，与灭滴灵相仿，其抗HP作用靶位可能在细菌的DNA上，但其作用机理至今尚不明确，国内有研究认为迄今尚未发现HP对痢特灵耐药，但尚需进一步严格系统研究加以论证[5] 。
综上所述，在根除HP治疗中，使用奥美拉唑加阿莫西林联合痢特灵治疗，根除率高于前两者联合灭滴灵治疗，这与HP对灭滴灵部分产生耐药有关。
参考文献：
[1] 范学工，夏华向.幽门螺杆菌感染—基础与临床[M].长沙：湖南科学技术出版社，1997：166～181.
[2] Megrand F. Antibiotic resistanee in Helicobacter pylori infection [J]. BrMed Bull，1998；54(1)：207～216.
[3] Cederbrant G, Kahlmeter G, Ljungh A. Proposed mechanism for metronidazoleresistance in Helicobacter pylori (see comments) [J]. J Antimicrob Chemother，1992；29(2)：115～120.
[4] 许丽莉.幽门螺杆菌耐药问题研究进展[J].国外医学(消化系疾病分册)，1999；19(3)：146～147.
[5] 张万岱.幽门螺杆菌的临床研究进展[J].中国实用内科杂志，1999；19(1)：8
收稿日期：2000-03-02
, 百拇医药