关键词：甲状腺功能减退症；心包积液；甲状腺素
摘要 对13例甲状腺机能减退症(以下简称甲减)合并心包积液患者的分析表明，桥本甲状腺炎是甲减的常见病因(占69.2%)，女占69.2%。以水肿、怕冷、声嘶、头发稀疏、眉毛脱落等为主要临床表现，血清TT3 <0.77nmol/L，TT4 <38.61nmol/L，TSH>20uIu/ml，UCG及X线检查示心包积液，甲状腺片替代治疗3～9个月，临床症状改善，心包积液吸收。说明甲状腺片可用以治疗甲减并心包积液。
甲减性心脏病临床上不少见，甲减并发心包积液并非罕见，其发生率约为30%～50%[1] ，我院近几年共收治甲减患者48例，其中并发心包积液13例，现分析报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 男4例，女9例，男之比女为1∶2.25，年龄31～75岁，平均45.9岁，病程3月～25年，平均4.3年。病因桥本甲状腺炎9例(69.2%)，甲状腺部分切除术后1例(7.7%)，原因未明者3例(23.1%)。
1.2 诊断标准 ①临床有甲减的症状、体征。②血清TT3 <0.77nmol/L，TT4 <38.61nmol/L，TSH>20uIu/ml。③排除其他心脏病。④确诊原发性甲减后，经心脏B超及X线检查证实有心包积液者，列为原发性甲减并发心包积液。⑤经甲状腺片替代治疗，心包积液吸收。
1.3 临床表现 乏力、食欲减退5例(38.5%)，怕冷9例(69.2%)，声嘶9例(69.2%)，头发稀疏、眉毛脱落8例(61.4%)，水肿10例(76.9%)，胸闷、气短6例(46.2%)，高血压3例(23.1%)，贫血4例(30.8%)，心浊音界扩大12例(100%)。
1.4 X线、ECG、UCG检查 X线胸片检查心脏扩大13例。ECG检查示低电压1例，ST-T改变10例，窦性心动过缓10例。UCG检查示左室后壁与右室前壁有液性暗区0.2～2.1cm。
1.5 治疗情况 13例均用干甲状腺片替代治疗，从小剂量开始10～20mg/d，逐渐加大量到80～120mg/d，治疗3～9个月，临床症状改善，血清TT3 、TT4 、TSH值恢复正常，复查UCG及X线胸片，心包积液相继在3～9个月内全部吸收。全部病例在治疗过程中，未出现任何明显副作用。
2 讨论
2.1 甲减分类按发生部位可分为甲状腺性、下丘脑性、垂体性及周围性甲减等，以甲状腺疾病引起者多见。据报道甲状腺次全切除后引起的甲减，其发生率国外为4%～29.7%，北京协和医院术后随诊5年时为8.7%[2] ；放射性碘治疗后引起的甲减，国外报道在治疗后甲减发生每年递增，治后随诊5年为18%,20年为42%，国内也有类似报道[2] 。本组甲状腺部分切除术后为7.7%，与文献报道一致，病因以桥本甲状腺炎引起者居多，占9例(69.2%)，其次为原因未明的甲减3例(23.1%)，原因未明之甲减患者，推测其中一部分可能与以往患过亚临床甲状腺炎有关。
2.2 甲减合并心包积液与性别的关系 男4例(30.8%)，女9例(69.2%)，男女之比为1∶2.25，以女性居多，平均年龄45岁左右。
2.3 甲减心血管表现及心包积液发病机理 由于甲状腺素分泌不足，人体各器官均可受累，心脏受累更为常见，文献报道甲减的患者约70%～80%有心血管系统的临床表现[3] ，表现为心脏扩大，心音低钝，心动过缓，心电图低电压，ST-T波改变等。本组胸闷、气短等症6例(46.2%)，心动过缓10例(76.9%)，高血压3例(23.1%)。典型变化为超声心动图提示13例均合并心包积液。其发病机理，目前认为系心包积液中含有高浓度的蛋白质，使毛细血管渗透性增加，局部粘多糖堆积，血浆蛋白大量涌至心包腔所致。缓慢形成的大量心包积液所引起的血液动力学改变并不多见。奇脉及心包填塞不常见，因为心包积液是缓慢产生的，罕见的心包填塞可致心衰，可通过临床表现、ECG及B超确诊，甲状腺激素替代治疗后，心包积液可在2～12个月内吸收[4] 。本组无心包填塞症病例。
2.4 甲状腺激素替代治疗 甲减性心包积液病人必须应用甲状腺激素替代治疗。替代治疗的甲状腺激素既可直接刺激心肌的腺苷环化酶激起类似儿茶酚胺的作用，又可间接加强心肌对儿茶酚胺的敏感性，对于长期已适应心脏低输出量的病人，由于代谢、耗氧量和心输出量的突然增加，有引起心律失常、心绞痛、心肌梗塞或左室衰竭的危险[5] 。因此治疗应从小量开始，每天10～20mg，年轻、病程短者可短期内足量替代，而老年人有心脏病者应缓慢递增，每隔1～2周逐渐增加10mg，同时检测ECG及有无冠状动脉缺血表现，个别病人始终无法足量替代。替代治疗为终身的，定期监测TSH、T4 水平以调整剂量，应激时短期增加剂量30%～40%，同时还应注意有无肾上腺皮质功能的不足，亦应补充。少数病人可能停药[6] 。甲状腺片的剂量宜根据病情，视激素缺乏及个人耐受程度而定，酌情递增至基础代谢率达正常低值或T3 、T4 值在正常下限值，TSH在正常上限值时用维持剂量，维持量因人而异约60～120mg/d。
甲减性心包积液用甲状腺激素治疗后,可使代谢增强，心肌的肌张力增强，间质水肿及心包渗出减少。中少量积液不必常规行心包穿刺抽液治疗。本组病例在甲状腺片替代治疗过程中，未发生心衰、心绞痛、心肌梗塞、心包填塞等现象，亦未需心包穿刺抽液。全部病例治疗3～9个月后，症状改善，心包积液吸收。
参考文献
1 刘国良.甲状腺功能减退症的识别及诊断思维.中国实用内科杂志，1994；14(11)：650
2 白耀.甲状腺机能减退症与有关的疾病.中国实用内科杂志，1994；14(11)：643
3 陈建东，林维瀚.甲减症的心血管改变25例临床分析.临床荟萃，1997；12(17)：810
4 Dillmann WH. The cardiovascular system in hypothyroidiqm. In Tyroid(Sixteen edition).Braverman LE and Utiger RD(eds). JB lippincott Company Philadelphia，1991：1002～1008
5 徐焱成，范幼筠，杨香玖，等.甲状腺机能减退性心包积液14例临床报告，临床内科杂志，1992；9(4)：28
6 高妍.自身免疫性甲状腺损害与甲状腺功能减退症.中华内科杂志，1997；36(9)：643
(1998-08-11收稿) , http://www.100md.com