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关键词：拇腕掌关节脱位；韧带重建；掌长肌腱
摘要 目的： 寻求拇腕掌关节脱位治疗的最佳术式。方法： 掌长肌腱移位贯穿第一掌骨基底的骨隧道，返折环绕于桡侧腕长伸肌腱，根据拇腕掌关节周围韧带的解剖特点重建其背侧韧带、桡侧韧带和掌骨间韧带。结果： 采用此术式治疗5例，随访4～20个月，全部病例拇腕掌关节稳定，无疼痛，抓捏有力。内收、外展和对掌活动功能正常。结论： 掌长肌腱移位重建拇腕掌关节桡则韧带、背侧韧带和掌骨间韧带是治疗拇腕掌关节脱位行之有效的方法。
中国图书资料分类法分类号 R622.2
拇腕掌关节是独立的鞍状关节，其能屈伸、内收、外展、对掌和环旋运动，是拇指的关键关节。其因外伤脱位后引起关节疼痛，活动功能障碍导致手部功能很大的丧失。过去采用关节融合术治疗拇腕掌关节脱位虽能解决关节疼痛，恢复拇指抓捏功能，但活动功能受限。近年来许多学者报道以不同的手术方式重建拇腕掌关节韧带治疗拇腕掌关节脱位取得良好的疗效[1～6] 。我科从1992年5月至1996年8月，采用掌长肌腱移位重建拇腕掌关节桡侧韧带、背侧韧带和掌骨间韧带取得满意的效果，报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组5例，男4例，女1例，年龄20～45岁，致伤原因：撞击伤3例，压伤2例。病程3个月至8个月。临床表现：拇腕掌关节疼痛，抓捏无力，活动受限，拇内收屈曲活动时第一掌骨基底向桡背侧突起，其中4例在牵引拇指伸直并按压第一掌骨基底时可复位，并闻弹响音。拇内收屈曲活动时再现脱位。X线表现：第一掌骨基底向桡背侧脱位。
1.2 手术方法：以拇腕掌关节背侧为中心作“S”形切口，从背侧第二掌骨基底部向桡侧绕过拇腕掌关节桡背侧直达腕掌横纹。充分显露拇腕掌关节及桡侧腕长伸肌腱远端附着点；于前臂掌侧中下1/3段作横切口，显露掌长肌腱腹交界处并切断之。向远端游离掌长肌腱，通过皮下隧道将其从拇腕掌关节桡背侧切口引出；从第一掌骨基底相当于桡侧韧带止点远端0.5cm处向掌骨“鼻状突“尺侧，沿着关节面平行线钻孔作骨隧道；将断裂的桡侧韧带和背侧韧带游离，切除疤痕组织，将拇腕掌关节复位后，修复关节囊；将掌长肌腱从第一掌骨桡侧向尺侧穿过骨隧道，将其向尺侧牵引调整张力后从桡侧腕伸肌腱深面通过，后绕过桡侧腕伸肌腱浅面返折向桡侧达第一掌骨背侧与背侧韧带止点缝合，最后将掌长肌腱断端缝合到背侧韧带在大多骨的起点处(图1)。缝合肌腱后试行拇内收屈曲及对掌运动，并沿第一掌骨纵轴加压，证实韧带重建后牢固，关节无脱位，活动功能无障碍。依次缝合切口，石膏托固定腕关节于功能位，拇指外展位。
图1 掌长肌腱位移位重建拇腕掌关节桡侧韧带，背侧韧带，掌骨间韧带示意图
1.3 术后处理：术后4周拆除石膏托，进行康复治疗。
1.4 结果：术后随访4～20个月，全部病例拇腕掌关节稳定，无疼痛，拇指与示指对捏力测定结果，达健侧90%以上。抓捏有力。拇指内收、外展及对掌活动度与健侧相同。
2 讨 论
2.1韧带重建的解剖与生物力学基础：拇腕掌关节是鞍状关节，其关节囊松弛，活动范围大，其稳定性主要依靠关节囊周围结构，包括掌侧韧带、背侧韧带、桡侧韧带、尺骨韧带和掌骨间韧带[1] 。这些韧带中各条韧带对拇腕掌关节的稳定作用及在拇腕掌关节脱位时那一条韧带容易损伤诸家学者看法不一，因此对拇腕掌关节韧带重建的方法各异[1～6] 。我们在新鲜的标本进行拇腕掌关节脱位模型观察到，保持拇腕掌关节囊完整，切断其周围的单一条韧带，将拇内收屈曲并沿第一掌骨纵轴加压，拇腕掌关节不发生脱位。如横切关 节囊超过其周径1/3，同时切断背侧韧带和桡侧韧带或桡侧韧带和掌骨间韧带，此时将拇内收屈曲并沿第一掌骨纵轴加压，拇腕掌关节则发生脱位。根据上述观察结果我们设计以掌长肌腱重建拇腕掌关节的桡侧韧带、背侧韧带和掌骨间韧带，并修复关节囊的手术方式治疗拇腕掌关节脱位。韧带的重建和关节囊的修复使关节静力性稳定。掌长肌腱环绕于桡侧腕长伸肌腱重建掌骨间韧带，当腕关节屈伸活动时，通过重建的掌骨间韧带起到动力性稳定。我们术中观察到，韧带重建后既牢固地维持拇腕掌关节的稳定性，又保证其正常的功能活动。
2.2 重建韧带材料的选择：文献报道，韧带重建选用的材料有阔筋膜，编织碳纤维，自体同侧肌腱——桡侧腕长伸肌腱，桡侧腕屈肌腱，拇长展肌腱，拇短伸肌腱和掌长肌腱[1～7] 。掌长肌腱强度高、弹性好，手术切取和移位简便，切取后不影响手和腕部的外在动力[7] 。掌长肌腱提供足够的长度，可返折重建拇腕掌关节周围三条韧带，同时完整切取掌长肌腱段保留其腱周组织，肌腱粗细均匀，表面光滑，容易贯穿掌骨的骨隧道，并且其走向与桡侧韧带解剖位置相一致，因此掌长肌腱是重建拇腕掌关节周围韧带的理想材料。
参 考 文 献
1，卢世壁，刘桂林，王继芳.陈旧性拇腕掌关节脱位的治疗.中华骨科杂志，1996，16(3)：193.
2，费起礼，刘巨荣，周 强.第一腕掌关节创伤性脱位的韧带重建.中华外科杂志，1996，16(3)：194.
3，李 民，陆 凯，吴柏年.韧带重建术治疗拇腕掌关节脱位.骨与关节损伤杂志，1997，12(1)：16.
4，尹维田，崔树森，张 君，等.桡侧腕长伸肌腱与拇长展肌腱重建韧带治疗拇腕掌关节脱位.中华手外科杂志，1995，11(3)：163.
5，王予彬，党广搏，商已林.编织碳纤维重腱桡背韧带治疗陈旧性拇腕掌关节脱位.手外科杂志，1991，7(3)：168.
6，王德明.习惯性拇腕关节脱位.中华手外科杂志，1994，10(3)：132.
7，赵东风，孙诚信，宋广恩，等.掌长肌腱移位治疗拇腕掌关节不稳定.中华手外科杂志，1995，11(3)：159.
收稿日期：199-06-07 , http://www.100md.com