关键词：原发性肺癌；配对病例-对照研究；Logistic回归模型；相对危险度；人群归因危险度
摘要 目的： 探讨与原发性肺癌发生有关的因素，为预防肺癌提供科学依据。方法： 采用1∶2配对病例-对照研究方法进行研究，应用多因素条件Logistic回归模型分析与肺癌发生有关的因素，并对肺癌危险因素的人群归因危险度(PAR)进行估计。结果： 筛选出8个与肺癌有关的因素，其中吸烟、离退休、工作场所有毒物质、肺结核病史、常做饭菜、使用煤炭等因素增加肺癌的危险性，其危险度(OR)分别是：2.378，2.318，2.262，1.975，1.793，1.756，人群归因危险度分别是：38.09%，23.30%，19.20%，13.76%，23.21%，15.53%，6项危险因素总的人群归因危险度为76.95%；而居室通风良好、常食用水果能降低肺癌的危险性，其危险度(OR)分别是：0.517，0.702。结论： 吸烟、离退休、工作场所存在有毒物质、有肺结核病史、常做饭菜、使用煤炭等是肺癌的危险因素，如果消除这些因素可使人群中肺癌的发生减少76.95%；而居室通风良好、常食用水果是肺癌的保护因素。
中国图书资料分类法分类号 R734.2
A STUDY ON THE RISKFACTORS AND POPULATION ATTRIBUTABLE RISK FOR PRIMARY LUNG CANCER
Huang Zhibi
(Department of Health Statistics, Guangxi Medical University，Nanning 530021)
Abstract Objective: Inorder to investigate the factors associated with primary lung cancer, and calculate thepopulation attributable risk for risk factors of lung cancer.Methods: A 1∶2matched case-control study was carried out, which involved 122 cases and 244 controls, andthe data was analysed by using condition Logistic regression model,meanwhile,populationattributable risk (PAR) was estimated by means of Logistic regression method.Results: Accordingto the multiple condition Logistic regression model,smoking,retirement,professionalcontact with toxic substance, history of pulmonary tuberculosis,cooking,indoor burningcoal increased the risk of lung cancer,the OR value for these items is2.378,2.318,2.262,1.975,1.793,1.756,respectively,and PAR for each of them is 38.09%,23.30%,19.20%,13.76%,23.21%,15.53%respectively,the total PAR is 76.95 %.Consistent intake of fresh fruits,house airinesshad a protective effect,the OR value is 0.507 and 0.701.Conclusion: Smoking,retirement,professionalcontact with toxic substance,history of pulmonary tuberculosis,cooking,indoor burning coalare risk factors of lung cancer;house airiness and consistent intake of fresh fruits,areprotective factors of lung cancer.
Key words primary lung cancer；matched case-control study;condition；Logisticregression model；relative risk(RR)；population；attributable risk(PAR)
肺癌是严重危害人们身体健康的常见的恶性肿瘤，它的预后很差，近20多年来国内外肺癌发病率、死亡率均呈上升的趋势，广西从70年代初到90年代初期，肺癌死亡率增加了近3倍，在恶性肿瘤中的死因顺位从第6位上升到第3位，仅次于肝癌和胃癌，而男性肺癌死因顺位已经跃居第2位[1] 。因此，研究影响肺癌发病的有关因素，估计其相对危险度和人群归因危险度，对制定肺癌防治措施，提高人民健康水平具有重要意义。本文就广西南宁市原发性肺癌病例，采用1∶2配对病例-对照研究方法，应用条件Logistic回归模型对研究资料进行综合分析，以探讨与肺癌发生有关的因素，为肺癌的一级预防提供依据。
1 对象和方法
1.1 研究对象
1.1.1 病例病例来自广西医科大学附属肿瘤医院、附属第一医院、广西区人民医院、南宁市第一、第二医院、广西民族医院等6家省、市级医院于1993年3月至1996年12月确诊，并在上述6家医院住院治疗的南宁市肺癌病人，共122例，所有病例均经病理学或细胞学确诊为原发性肺癌，外地病人及转移性肺癌不作为本研究对象。在122例肺癌患者中，男104例，平均年龄56岁(30～78岁)，女18例，平均年龄45岁(32～55岁)。
1.1.2 对照对照选自病人住院的医院，已经出院的病人则从其邻居或单位里选择，配对的条件是：同性别、年龄相近(±5岁)、没有恶性肿瘤及呼吸系统疾病的病人或健康人、常住户口在南宁市，按一个病例配两个对照，共选择244名对照，其中男208名，平均年龄55.3岁(30～81岁)；女36名，平均年龄45.1岁(28～55岁)。
1.2 调查内容及方法：调查前设计好调查表，由专职调查员按统一要求和方法对研究对象或其亲属进行调查，同一配比组的对象均由同一调查员调查。调查的内容包括：研究对象的一般情况、疾病史、家族史、个人行为和生活习惯、工作和生活环境等方面的内容。分析的指标及其数量化见表1。
表1 分析的指标及其数量化方法
| 变量 | 指标 | 数量化 |
| X1 | 文化程度 | 文盲-1,小学-2,中学-3,大学及以上-4 |
| X2 | 离退休 | 是-1,否-0 |
| X3 | 工作环境烟尘 | 很大-1,很小或无-0 |
| X4 | 工作环境毒物 | 有-1,无-0 |
| X5 | 工作环境噪音 | 很大-1,很小或无-0 |
| X6 | 肺癌家族史 | 有-1,无-0 |
| X7 | 肺炎或肺TB病史 | 有-1,无-0 |
| X8 | 慢性气管炎 | 有-1,无-0 |
| X9 | 易患感冒 | 是-1,否-0 |
| X10 | 父母吸烟 | 是-1,否-0 |
| X11 | 自己吸烟 | 是-1,否-0 |
| X12 | 是否饮酒 | 是-1,否-0 |
| X13 | 食用新鲜蔬菜 | 每天2次-3,每天1次-2,隔天1次-1,很少吃-0 |
| X14 | 食用水果 | 2～3次/周-3,2～3次/月-2,偶尔吃-1,极少吃-0 |
| X15 | 经常做饭菜 | 是-1,否-0 |
| X16 | 使用煤炭作燃料 | 是-1,否-0 |
| X17 | 人均住房面积 | m2 |
| X18 | 居室通风 | 好-2,中-1,差-0 |
| X19 | 住宅周围空气污染源 | 有-1,无-0 |
2 结 果
2.1 单因素分析结果：采用单因素条件Logistic回归分析，在α=0.05水平上，从19项分析的指标中筛选出11项有统计学意义的指标(见表2)，提示肺癌的发生可能与这些因素有关。
2.2 多因素分析结果：将单因素分析筛选出的11项指标，进行多因素条件Logistic回归分析，在α=0.05水准上，拟合出8个因素的Logistic回归模型，这是与原发性肺癌发生有关的8个因素(见表3)。
表2 单因素条件Logistic回归分析结果
| 因素 | 回归系数 | 标准误 | Wald值 | P | OR |
| 吸烟 | 0.648 1 | 0.213 2 | 5.627 3 | 0.017 7 | 1.912 |
| 离退休 | 0.544 3 | 0.281 9 | 3.924 6 | 0.048 2 | 1.723 |
| 文化程度 | -0.453 2 | 0.163 0 | 7.732 3 | 0.005 4 | 0.636 |
| 工作场所烟尘 | 0.664 9 | 0.237 3 | 7.850 0 | 0.005 1 | 1.944 |
| 工作场所毒物 | 0.551 8 | 0.242 1 | 5.192 8 | 0.022 7 | 1.736 |
| 工作场所噪音 | 0.557 1 | 0.237 1 | 5.520 4 | 0.018 8 | 1.746 |
| 肺结核病史 | 0.480 6 | 0.244 3 | 3.871 4 | 0.049 1 | 1.617 |
| 经常做饭菜 | 0.489 8 | 0.249 0 | 3.890 9 | 0.047 2 | 1.632 |
| 使用煤炭 | 0.650 1 | 0.160 3 | 16.433 0 | 0.000 1 | 1.916 |
| 居室通风 | -0.541 5 | 0.180 2 | 9.028 8 | 0.002 7 | 0.582 |
| 食用水果 | -0.251 1 | 0.102 2 | 6.029 9 | 0.014 1 | 0.778 |
表3 多因素条件Logistic回归分析结果
| 因素 | 回归系数 | 标准误 | Wald值 | P | OR |
| 吸烟 | 0.866 2 | 0.329 8 | 6.430 7 | 0.011 2 | 2.378 |
| 离退休 | 0.840 6 | 0.311 6 | 7.276 5 | 0.007 0 | 2.318 |
| 工作场所毒物 | 0.816 1 | 0.301 5 | 7.328 0 | 0.006 8 | 2.262 |
| 肺结核病史 | 0.680 7 | 0.286 5 | 5.644 1 | 0.017 5 | 1.975 |
| 经常做饭菜 | 0.584 2 | 0.289 3 | 4.078 6 | 0.043 4 | 1.793 |
| 使用煤炭 | 0.563 2 | 0.163 8 | 14.098 8 | 0.000 2 | 1.756 |
| 居室通风 | -0.660 6 | 0.217 8 | 9.194 7 | 0.002 4 | 0.517 |
| 食用水果 | -0.353 8 | 0.126 2 | 7.860 8 | 0.005 1 | 0.702 |
表4 6项肺癌危险因素人群归因危险度(PAR)
| 因素 | 水平 | 病例数 | OR值 | PAR值 |
| 吸烟 | 0 | 82 | 1.000 | |
| 1 | 40 | 2.378 | 0.380 9 | |
| 离退休 | 0 | 72 | 1.000 | |
| 1 | 50 | 2.318 | 0.233 0 | |
| 工作场所毒物 | 0 | 80 | 1.000 | |
| 1 | 42 | 2.262 | 0.192 0 | |
| 肺结核病史 | 0 | 88 | 1.000 | |
| 1 | 34 | 1.975 | 0.137 6 | |
| 经常做饭菜 | 0 | 58 | 1.000 | |
| 1 | 64 | 1.793 | 0.232 1 | |
| 使用煤炭 | 0 | 78 | 1.000 | |
| 1 | 44 | 1.756 | 0.155 3 | |
| 综合的人群归因危险度 | 0.769 5 | |||
3 讨 论
本研究使用广西南宁市原发性肺癌的病例和对照，在排除了环境、年龄和性别等因素影响之后，从19个分析指标中筛选出8个与肺癌发生有关的因素，其中吸烟、离退休、职业性接触毒物、肺结核病史、常做饭菜、使用煤炭是肺癌的危险因素，能促进肺癌发生；而居室通风良好、常吃水果是肺癌的保护因素，能降低肺癌发生的危险性。同时根据拟合的Logistic回归模型估计了危险因素的人群归因危险度，能为制定人群肺癌的防治对策和防治重点提供科学依据，并能预测防治的效果。
吸烟、职业性接触毒物与肺癌的关系已被病例-对照研究、队列研究及实验研究所确定[3,4] ，本次研究得出相似的结论。吸烟致肺癌的危险度(OR)为2.378、PAR为0.3809，职业接触毒物致肺癌的危险度为2.262、PAR为0.192 0，可以看出吸烟在肺癌发生中起重要作用，38.09%的肺癌与吸烟有关，而职业接触可以增加19.20%的肺癌。
本研究发现离退休能增加肺癌的危险性，其危险度(OR)为2.318，人群归因危险度为0.2330，目前尚未见有类似的报道。离退休不是一个直接的致病因素，可能是通过社会心理因素的作用，使机体免疫力降低，从而提高对致癌物质的敏感性，增加癌症的危险性。有研究表明，精神因素与肺癌发生有关[5～7] 。退休之后由于社会角色的改变，往往产生失落感，甚至长期处于精神压抑状态，这种心理和精神状态能增加肺癌及其它癌症的发生。
许多流行病学调查研究均表明室内煤烟及烹调油烟污染增加肺癌的危险性，而且是非吸烟女性肺癌主要的危险因素[8～13] ，徐坤等[12] 的研究从分子水平上证实室内煤烟污染与肺癌有直接联系。本研究也发现使用煤炭作燃料、经常做饭菜等家务活动增加肺癌的危险性，而居室通风良好能够降低肺癌的危险性，这些因素反映室内污染情况与肺癌的关系。
本研究提示，肺结核患者发生肺癌的危险性增高，危险度为1.975，PAR为0.1376，表明肺部疾患与肺癌有关。在上海进行的肺癌和肺结核关系的回顾性队列研究中，肺结核病人肺癌标准化死亡率(SMR)在男女性分别为1.38和2.73，具有统计学意义；在调整吸烟以后，调整的SMR男性为1.72，女性为2.79，表明肺结核与肺癌危险性的关系不是吸烟所致[14] 。因此，肺部疾病在整个肺癌危险因素中所起作用不能忽视。
研究表明，富含维生素C、胡萝卜素的水果蔬菜以及富含维生素A、钙的新鲜鱼类和牛奶有降低肺癌危险性的作用[15,16] ，本研究也得到相似的结果。经常食用水果者，发生肺癌的危险性为0.702。因此，多吃水果对防止肺癌发生有重要意义。
人群归因危险度(PAR)是指在人群中某病可归因于某种暴露因素的病例占该病全部病例的比例，它把暴露因子的相对危险度和人群的暴露比例结合起来，对暴露因素对人群的危害程度进行定量的综合评价。因此，在卫生行政部门制定防病计划时，PAR是一个很有价值的指标。
采用传统的单因素方法或分层分析方法估计相对危险度或人群归因危险度时有很大的局限性，首先它无法同时控制多个混杂因素的作用，因为在考虑多个混杂因素的时候，分层数目可能很多，此时部分层次的病例或对照很少，甚至仅有一个对象，这就不能进行分析而损失部分信息；其次，当分析连续性变量时，如果要保持变量的连续性而不用等级的方法时，就不能用单因素的方法进行估计；再次，用单因素方法难以分析因素间的联合作用。应用多因素分析方法就能很好地解决上述问题。
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收稿日期：1999-03-10, 百拇医药