关键词：腹腔镜术；胆囊切除术；胆管损伤
摘要 目的： 探讨如何预防腹腔镜胆囊切除(LC)术导致的胆管损伤(BDI)。方法： 回顾性分析5例LC术中造成的BDI。结果： 胆总管切断1例，部分损伤2例，小孔伤1例，右肝管损伤1例。因解剖不清造成的BDI 2例，电切钩在视野外操作造成的BDI 2例。结论： 辨认清楚胆囊三角和胆囊管、胆总管、肝总管“三管”结构，是避免发生BDI的关键。
胆管损伤(bile duct injury,BDI)是腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)严重的并发症之一。1994年以来，我院共施行LC 400余例，发生BDI 3例，收治外院LC造成的BDI 2例。本文就其诊治及预防体会作一报道。
1 临床资料
1.1 一般资料 男2例，女3例；年龄30～58岁。均在术前B超检查证实为慢性结石性胆囊炎，无其它合并症施行LC。LC进行顺利3例，均未放置腹腔引流，术后因出现胆汁性腹膜炎而开腹手术证实有BDI；手术进行不顺利2例，其中1例术中发现有BDI即时中转开腹手术，另1例术中未发现但放置了腹腔引流，术后第2天腹腔引流管有较多胆汁引出，考虑有BDI而再手术证实。
1.2 胆管损伤类型及原因 见表1。
表1 5例BDI类型及原因
| 例次 | 类型 | 原因 | 病例来源 |
| 1 | 胆总管被切除3cm | 解剖不清 | 本院 |
| 2 | 胆总管右侧壁撕裂伤 | 解剖不清 | 本院 |
| 3 | 胆总管小孔伤 | 视野外操作 | 本院 |
| 4 | 胆总管小范围损伤 | 视野外操作 | 外院转入 |
| 5 | 右肝管损伤 | 不明 | 外院转入 |
1.3 治疗及结果 胆总管被切除3cm的患者，采用肝门部胆管空肠Roux-Y吻合，吻合口置T管支撑6个月拔除。胆总管撕伤、小范围损伤及小孔伤的3例患者，均采用胆总管修补，内置T管支撑引流1～3个月拔除。右肝管损伤的1例因组织严重水肿、粘连，无法解剖而单纯行腹腔引流。例1、2、3、4均治愈，其中例4并发肾衰竭行血液透析。例5术后相继出现肝功能衰竭、消化道出血、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭，经抢救治疗4个月未能恢复，最后死亡。
2 讨论
LC以其创伤小、痛苦少、恢复快等优点，已在国内外广泛开展；但LC造成的BDI高于开腹胆囊切除，尤其开展LC的早期〔1〕 。一旦出现BDI往往造成严重后果，甚至危及生命。因此，LC术中如何避免胆管损伤，如何发现有无胆管损伤以及发现有胆管损伤如何正确处理，是外科医师必须掌握的基本功。结合本组病例，笔者体会如下：
2.1 术中严谨操作，辨认清楚胆囊三角和胆囊管、胆总管、肝总管“三管”解剖结构，是避免发生BDI的关键。术中麻醉效果一定要好。监视系统图像清晰，各器官组织在图像上可以明确辨认。肝门部充分显露，有清楚的胆囊三角区以及“三管”结构。使用电切时，要做到手-眼-脚同步，不能在视野外操作；电凝钩不能接触到钛夹时电灼。不可盲目止血。对于的确无法辨认清楚解剖结构或难以制止的出血，应当即中转开腹胆囊切除。本组例1、2为解剖不清造成的BDI。例3、4为电刀钩在视野外操作所致。例5可能为电凝钩剥离胆囊三角区损及右肝管或接触到钛夹电凝所致。
2.2 BDI的预后与及时明确诊断有很大关系。在术中切除胆囊后观察5 min，同时用钝性器械挤压胆管，观察有无液体溢出；如有液体，吸出后观察是否为胆汁，同时要了解液体溢出部位。如果是胆囊管或副胆管溢出，可补上钛夹即可。胆囊移出腹腔后，仔细检查标本有无异常管道组织〔2〕 ；如发现有BDI，立即中转开腹胆道探查，不应抱有侥幸心理。术后观察有否胆汁性腹膜炎，腹腔引流管引流物性质，有否皮肤巩膜黄染出现等，有助于术后发现BDI。本组病例中仅例2为术中发现，及时中转开腹手术。其余4例均在术后不同时间内发现。
2.3 笔者的观点是，一旦发现有BDI，应立即开腹手术，据文献介绍，对BDI，部分可通过内镜〔3〕 或腹腔镜治疗奏效。因为很多BDI是内镜或腹腔镜无法处理的，加之患者对内镜治疗已失去信心，甚至抱有恐惧心理。开腹后根据BDI情况，可有以下处理方法：胆管损伤范围小，尽可能行胆管对端吻合，吻合口无张力，不扭曲，血供良好，同时要放置T管做支撑；根据损伤范围，T管支撑选择不同时间。如果胆管损伤严重，范围大，对端吻合有困难，则选用胆管空肠Roux-Y吻合术，吻合口置T管支撑6个月以上，防止吻合口狭窄。如果腹腔炎症水肿严重，不利操作，胆管结构不清，只能单纯腹腔引流，以待后期再处理，不可强行一次性解决问题，以免造成更严重的副损伤。
2.4 在行LC时，要掌握适应证，慎重对待手术，以安全为第一。由于BDI是LC的严重并发症，一旦出现将给患者带来极大痛苦。遇有难以辨认的解剖，应果断中转开腹手术，不可一味追求成功率或抱有侥幸心理。腹腔引流管不作为常规放置，但如可能需引流的病例，宁可选择置腹腔引流。一旦发现有BDI，应积极、正确地给予相应的处理。对于胆总管损伤修复后T管放置时间，笔者认为小孔伤在1个月以内，损伤范围不超过周径1/2为3～6个月，完全损伤为6～12个月。
参考文献
1 Fred B,Sandor D,Stanley K.Complication of the rapeutic laparoscopy.Curr Probl Surg,1994,31(11)∶883
2 萧荫祺，李为民，许红兵，等.腹腔镜胆囊切除术中肝外胆管损伤及处理.中华普通外科杂志，1997，12(5)∶270
3 Traverso LW.Endoscopic retrograde cholangiopancr eatography after laparoscopic cholecystectomy.Am J Surg,1993,165(5)∶581
收稿日期 1998-05-16 , 百拇医药