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文章编号： 1001-0025-(2000)02-0097-04 ▲
1 治疗颈动脉狭窄的依据
颈动脉狭窄是脑卒中的主要危险因素，有症状的颈动脉狭窄脑卒中年发生率为12%，5a发生率为30%～35%。但是，83%的患者发生脑卒中前并无缺血症状[1,2] 。因此，治疗颈动脉狭窄对于预防脑卒中具有重要意义。
目前支架治疗颈动脉狭窄是根据颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy,CEA)的随机试验结果(附表)。随机试验结果表明，CEA治疗无症状颈动脉狭窄患者的结果不肯定，但是对有症状患者的效果肯定。因此，美国心脏病学会提出了如下颈动脉狭窄处理原则[5] ，可供颈动脉支架植入术参考：①颈动脉狭窄(70%～99%)伴狭窄同侧症状者有CEA适应证，手术死亡危险性<6%；②颈动脉狭窄(30%～69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者，可考虑CEA治疗，但尚未证明有益；③颈动脉狭窄(0%～29%)伴狭窄同侧症状者，CEA治疗无益；④对于无症状性颈动脉狭窄(60%～99%)，CEA有益，手术死亡危险性<3%，预期寿命>5a。
2 支架植入术机制
单纯球囊扩张的局限性表现为[6] ：①由于球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁，因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块，结果去除充盈球囊后受扩张段血管发生弹性回缩；②对于严重环状钙化性斑块，需要高压扩张，结果导致动脉夹层；③单纯球囊扩张的再狭窄率高，早期是弹性回缩所致，后期则是粥样硬化进一步发展的结果。支架可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁，封闭球囊扩张引起的夹层，限制动脉中层与循环血液内引起内膜增生的物质接触，因而提高球囊扩张成功率，降低再狭窄率。
3 颈动脉支架植入术
3.1 器械[7]
造影导管常用Headhunter、Simmons和Sidewinder几种，外径4F～6F，长度100cm～125cm。使用亲水涂层导
附表 手术(CEA)及药物治疗颈动脉狭窄后脑卒中、死亡的发生率比较
| 试验名称 | 颈动脉狭窄程度 % | 药物组 % | 手术组 % | P值 |
| 无症状组 | ||||
| ACAS[3] | >60 | 11 | 5.1 | <0.01 |
| CASANOVA | 50～90 | 28 | 29 | >0.05 |
| VAACST | >50 | 44 | 41 | >0.05 |
| MACE | >50 | 0 | 8 | >0.05 |
| 有症状组 | ||||
| NASCET[4] | >70 | 32 | 16 | <0.01 |
| ECST | >70 | 28 | 19 | <0.01 |
| VASCST | >50 | 10 | 12 | >0.05 |
注：ACAS:Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study(无症状颈动脉粥样硬化研究)
CASANOVA:Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing:Operation Versus Aspirin(无症状颈动脉狭窄：手术与阿司匹林对照)(Stroke,1991,22(10):1229-1235.)
VAACST:Veterans Administration Asymptomatic Carotid Stenosis Trial(退伍军人管理局无症状颈动脉狭窄试验)(N Engl J Med, 1993,328(4):221-227.)
MACE:Mayo Asymptomatic Carotid Endarterectomy(Mayo无症状颈动脉内膜剥脱术)(Mayo Clin Proc,1992,67(6):513-518.)
NASCET:North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial(北美有症状颈动脉内膜剥脱术试验)(N Engl J Med,1991, 325(7):445-455.)
ECST:The European Carotid Surgery Trial(欧洲颈动脉外科手术试验)(Lancet,1991,337(8752):1235-1243.)
VASCST:Veterans Administration Symp-tomatic Carotid Stenosis Trial(退伍军人管理局有症状颈动脉狭窄试验)(Ann Intern Med,1992,116(1):1-5.)
管可减少插管过程中的导管与血管内面、导丝与导管内面的磨擦力。避免使用有侧孔导管，以防止栓塞。
指引导管常用Judkins右冠状动脉指引导管和多用途指引导管2种，外径8F或9F，长度稍短于造影导管。
常用造影导丝长150cm或260cm～300cm，Φ=0.035英寸(0.089mm)。Amplatz或Rosen超硬导丝用作交换。亲水涂层导丝已得到广泛使用。血管成形使用0.014英寸(0.036mm)～0.018英寸(0.046mm)导丝。
有2种同轴球囊导管可以应用：①外周球囊导管，其操纵杆外径为5F，导管全长120cm～150cm。球囊长2cm～4cm，球囊Φ≥5mm。该球囊导管可沿0.035英寸(0.089mm)导丝放置。②冠状动脉球囊导管，操纵杆外径为2.5F～3F，导管全长135cm。球囊长1cm～4cm，球囊Φ=2mm～4mm，可沿0.014英寸(0.036mm)、0.018英寸(0.046mm)导丝放置。
Palmaz支架和Wallstent支架最常用。前者是球囊扩张式支架，后者是自膨胀式支架。此外，Smart等支架的应用也在增多。
12cm导管鞘为标准鞘，髂动脉有病变时使用23cm导管鞘，40cm导管鞘则用于腹主动脉瘤的患者。
3.2 适应证与禁忌证
适应证归纳如下[8～10] ：①双侧颈动脉狭窄(狭窄程度>70%)；②一侧颈动脉狭窄，对侧颈动脉闭塞；③来自对侧血管的交叉血流不畅；④多支血管病变,如伴有椎动脉和无名动脉闭塞;⑤颈总动脉伴颈内动脉狭窄;⑥CEA术后复发性狭窄；⑦其他原因(如纤维肌性发育不良、高安动脉炎或放射性损伤)引起的狭窄；⑧行CEA危险性大的患者，如合并有冠心病。支架植入术没有年龄限制。如果颈动脉有严重环状狭窄或马蹄形钙化，则是相对禁忌证。因为过度扩张非钙化段，有可能导致动脉瘤或血管破裂[8] 。
3.3 技术
3.3.1 超声检查
临床上对于怀疑颈动脉狭窄的患者，通常进行超声检查，可清晰而较为准确地显示动脉狭窄程度，为是否进一步行有创性检查和介入治疗提供依据。
3.3.2 诊断性脑血管造影
脑血管造影可以证实诊断，确定病变严重程度和长度，帮助确定溃疡和钙化、颈外动脉受累、颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤以及侧枝循环。
使用猪尾导管作升主动脉左或右前斜位造影，显示头臂干和颈总动脉起源。造影剂总量30 ml，以15ml/s～25ml/s注射，摄像速度为2帧/s。然后作选择性造影，造影剂总量10ml，以5ml/s～7ml/s注射。采用正位和侧位摄像，血管重叠时加斜位。颈内动脉造影的造影剂总量6ml～8ml，注射速率2ml/s～4ml/s。
选择性颈动脉插管栓塞的并发症发生率约为1%[9] ，需引起注意。为避免其发生，操作者应有基本的培训，在选择性插管中应注意[6] ：①始终在透视下操作，通过试注射造影剂来证实导管位置；②合理使用导丝辅助插管技术，一般亲水涂层导丝帮助较大；③使用左或右前斜位来帮助显示血管解剖；④反复冲洗导管。
3.3.3 术前准备
对颈动脉狭窄患者均应作细致和完整的临床检查，包括：①神经系统和心血管系统的检查，心脏疾病尤其是周围血管疾病与颈动脉疾病密切相关，有时成为颈动脉支架术的禁忌证；②凝血功能和肾功能；③肝功能；④神经系统检查，对神经系统进行评分；⑤颈多普勒超声检查，确定狭窄性质及形态特征；⑥其他可疑部位的超声检查；⑦全脑及选择性脑血管造影，寻找颅内潜在病变。
3.3.4 操作技术
主要有2种[8,9] ：①一步性操作。此法最简便，穿刺股动脉后插入导管鞘，将外套在JR 4右冠状动脉导管上的指引导管一并送入颈总动脉，退出右冠状动脉导管后，将冠状动脉导丝过病变。再将Monorail或同轴冠状动脉球囊送过病变。通常选用Φ=4mm的球囊，其外径小，可以避免斑块脱落。首次低压(1～2个大气压)扩张后，逐渐去除充盈球囊。然后，根据结果选择支架。整个操作过程中，监测血压和心率。②两步操作。在不能插入指引导管或长鞘的患者，先插入诊断性造影导管，将导管送入颈外动脉，再将300cm长的0.035英寸(0.089mm)加强导丝经造影导管送入颈外动脉。回撤造影导管，送入指引导管或长鞘，然后按一步性操作步骤操作。
3.3.5 辅助用药
术前24h行抗血小板治疗。口服阿司匹林100mgQd，噻氯匹啶250mgBid，硝苯地平10mgTid或硫氮 酮30mgTid。高血压患者术前1d停用抗高血压治疗和β受体阻滞剂。穿刺成功后静脉注射5000U肝素，并视操作时间追加用量。窦性心动过缓或禁用阿托品的患者需植入临时起搏器。静脉注射1mg阿托品并控制血压。术后无需继续肝素抗凝治疗。口服阿司匹林100mgQd，共6个月。噻氯匹啶250mgQd，共1个月[8～10] 。
4 治疗效果
4.1 早期结果
Mathias等[8] 对632例患者(平均年龄67岁)726处颈内动脉粥样硬化性狭窄行球囊扩张(248处)和支架植入术(478处)。操作成功率为99%。其中，对94例双侧颈内动脉狭窄施行1次或2次治疗。在27支动脉行球囊扩张后再植入支架；451支动脉直接植入支架。支架植入成功率为99.6%，支架植入后12例(2.8%)残余狭窄>20%。Henry等[9] 对237例患者(平均年龄70.8岁)256处颈动脉粥样硬化性狭窄行支架植入术，其中右颈动脉狭窄124处，左颈动脉狭窄132处。植入Palmaz支架164个、Wallstent支架71个、Strecker支架2个、冠状动脉支架7个、Smart支架5个和其他支架4个。除1例因血管高度迂曲支架不能通过病变外，其他支架植入均成功。Dangas等[10] 对133例患者140处颈动脉粥样硬化性狭窄行支架植入术，植入的支架主要是Palmaz支架(52%)和Wallstent支架(46%)。术后1例死于心功能不全，3例发生短暂性脑缺血发作，8例发生轻微脑卒中。
4.2 长期随访结果
颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率，还要看远期疗效[11～13] 。许多单个医疗中心的结果显示，并发症发生率为2%～6%，死亡率<1%[14～18] 。Mathias组[8] 的随访结果显示，支架5 a通畅率为90%，长期随访288例，仅3例(1%)发生治疗同侧脑卒中。对Henry组[9] 105例平均随访15.8±9.6个月，12例死于肿瘤或心肌梗塞，但无任何新发神经系统疾病或再狭窄。对Dangas组[10] 随访>6个月的结果显示，10例(7.5%)死于非脑血管性疾病，3例(2.2%)发生轻微脑卒中，3例(2.2%)发生短暂性脑缺血发作。尚未见到国内大组病例的报道。
4.3 全球概况
根据1999年5月法国巴黎ETC(Endovascular Therapy Course)会议资料统计[8～10] ，1998年全球27个医疗中心已完成3047例次(有症状者占62.7%)颈动脉支架植入术，共植入3033个支架，其中93%为Palmaz支架和Wallstent支架。该会议上的另一个资料统计了8个国家24个中心完成2 591例次颈动脉支架植入术，技术成功率为98.8%，支架植入成功2560例次，并发症发生率为5.05%，其中轻微脑卒中发生率2.89%，严重脑卒中发生率为1.08%，死亡率为1.08%[19] 。结果说明，颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。
4.4 颈动脉支架植入术的脑保护装置
防止或减少颈动脉支架植入术中的脑栓塞对提高手术安全性具有重要意义。已经开发出PercuSuge GuardWireTM 系统和Cordis网篮系统2种脑保护装置。PercuSuge GuardWireTM 系统由3部分组成[20] :①GuardWire临时阻塞导管：由镍钛合金制成的中空导丝(外径0.014英寸(0.036mm)或0.018英寸(0.089mm))和位于其远段的一个可充盈或去充盈的人造橡胶球囊(Φ=5mm或6mm)组成。导丝远段长3.5cm，可弯曲、可塑形，类似冠状动脉导丝，易于通过病变。导丝有190cm和300cm两种长度，可以用于Monorail或Over-the-Wire技术。②导丝近段与MicrosealTM 装置连接，可以充盈或去充盈远段的人造橡胶球囊。该装置可以保持远段球囊持续充盈状态下，在导丝近端交换球囊扩张球囊导管，完成球囊扩张和支架植入术，防止操作过程中血管壁上掉下的碎屑随血流进入颅内。③外套在GuardWire导丝上的ExportTM 抽吸导管用于抽吸碎屑。Cordis网篮系统的原理类似于用于下腔静脉的滤器，并且可以回收。
5 存在的问题
目前缺乏颈动脉支架植入术与CEA治疗颈动脉狭窄的随机对照研究，以确定支架植入术在治疗颈动脉疾病狭窄中的价值。为此正在进行有关临床试验，可望不久即可得到更加明确的结论。
作者简介：颜红兵(1959-),男,副主任医师,医学博士
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收稿日期：2000-02-02
修稿日期：2000-03-17 , http://www.100md.com