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关键词：肥大，左心室；超声心动描记术；心电描记术
摘要 目的: 以二维超声心动图(UCG)作对照,对诊断左心室肥厚(LVH)的心电图(ECG)标准进行评价。并探讨12导联QRS总电压(∑ QRS)的正常值及对LVH的诊断价值。方法: 以UCG测算出左室重量指数(LVMI),区分正常组94例及LVH组166例,将∑ QRS≥185 mm做为LVH标准,将其与Romhilt-Estes(RE)标准、纽约心脏病学会标准(NYHAc)、胸导电压标准及其各单项指标对比分析。结果: 以∑ QRS≥185 mm为标准诊断LVH,各项指标与胸导电压标准相似,两者无显著性差异(P>0.05),但两者除特异性、阳性正确率外,其它各项指标较综合标准低,且有显著性差异(P<0.01),其它单项标准的准确性较低。综合标准NYHAc、RE标准各项检验指标均较高,两者之间无显著差异(P>0.05)。结论: ∑ QRS标准对LVH的诊断价值与胸导电压标准相似,综合标准准确率高,临床应推广使用。
EVALUATIONOF 12 LEADS QRS VOLTAGE COMPARED WITH
OTHER CRITERIA FOR ELECTROCARDIOGRAPHIC DIAGNOSIS
OF LEFT VENTRICULAR HYPERTROPHY
Cui Chaoying,Zheng Zhigang,Lu Feng,et al 1999；13(1)：15
(Department of Cadiology)
Abstract Objective :To evaluate criteria for electrocardiographic(ECG) diagnosis of left ventricular hypertrophy(LVH),particularly for 12 leads QRS voltage(∑ QRS).Methods: Two hundred and sixty human hearts were divided into the LVH group(166 hearts) and the control group(94 hearts)according to the left ventricular mass index(LVMI) meassured by using ultrasonic cardiography(UCG).The upper limit of ∑ QRS was determined as 185 mm.Results: In comparision with previous chest leads amplitude criterion,∑ QRS seems to be no difference(P>0.05).Both criteria were relatively insensitive than NYHAc and Romhilt-Estes(RE) point score system(P<0.01).The single criteria was of limited value.There was no significant difference between NYHAc and RE(P>0.05).Conclusion: Combined criteria is more useful than∑ QRS as well as chest leads amplitude system.
Subject headings:hypertrophy,left ventricle;echo cardiography;electrocardiography
左心室肥厚(left ventricular hypertrophy,LVH)是心功能不全、心律失常等心脏疾病的危险因素，有重要的临床意义。心电图检查(eletrocardiography,ECG)简便易行、重复性好,已成为检查LVH的重要方法。迄今提出的诊断LVH的ECG标准繁多。本文以二维超声心动图(ultrasonic cardiography,UCG)做对照，对常见的诊断LVH的ECG标准进行分析,并探讨新近提出的12导联QRS总电压(12 leads QRS voltage,∑ QRS)标准的正常值及其诊断价值。
1 资料与方法
1.1 临床资料
1997年1月～1998年1月于我院就诊患者中,按左室重量指数(leftventricular mass index,LVMI)>97 g/m2 (男)或>86 g/m2 (女)为诊断标准,选出确诊为LVH者共166例。166例中男99例、女67例；年龄24岁～72岁，平均41.7岁。
正常对照组共94例,其中男49例、女45例；年龄19岁～66岁，平均39.2岁；均无心脏病史、症状及体征，并经X线、UCG及实验室检查除外心肺病变。
两组年龄相比，无显著性差异(P>0.05)
1.2 方法
UCG：使用美国ATL公司产Ultra mark-9型超声诊断仪。按常规测量，取2个心动周期的室间隔厚度(interventricularseptal thickness，IVST)、左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWT)和左心室舒张末期内径(leftventricular enddiastolic dimension，LVEDD)的均值(cm),代入以下公式(1977年Devereux等提出)计算左心室重量(leftventricular mass，LVM):
LVM(g)=
1.04[(LVEDD+LVPWT+IVST)3 -(LVEDD)3 ]-14 g
并以体表面积(body surface area,BSA)校正求出LVMI。
ECG:UCG检查1周内行ECG检查,统一使用日本产SB-613D型心电图机,同步记录12导联心电图，LVH诊断标准如下:
①胸导联电压标准:Sv1 +Rv5 >35 mm(女)或>40 mm(男)；
②Romhitt-Estes计分法(RE标准)≥5分为LVH(表1)；
③NYHAc(纽约心脏病学会标准):电轴左偏(+29°～-30°)或QRS高电压,或二者,加上ST段下移和T波倒置(Ⅰ、aVL或V4-6 ),或VAT(V6 )>0.045s；
④∑ QRS值:∑ QRS测量方法为自R顶峰至S波或q波最低点测量每个导联QRS振幅(均取4次心动平均值)，计算12导联总和即为∑ QRS。
以上各标准均与UCG诊断为LVH者结果对照,计算出敏感性、特异性、阳性正确率,阴性正确率、诊断准确率。同时将综合标准中的单项指标列出分析。样本率间比较采用x2 检验,组间均数比较用t检验，正态分布用D检验。
表1 RE记分系统
| RE记分系统 | 记分 |
| RE电压阳性 | 3 |
| “劳损波形” | 3 |
| 同上:已洋地黄化 | 1 |
| PTFv1 ≤-0.04 mm·s | 3 |
| 显著电轴左偏(-30°以左) | 2 |
| QRS≥0.09 s | 1 |
| R峰时间≥0.05 s | 1 |
注：总记分≥5，判为左室肥大。
2 结 果
2.1 ∑ QRS正常值及诊断LVH标准
由表2可见,正常组和LVH组间年龄、BSA无差别,而LVM、LVMI及∑ QRS差异显著。经正态D检验,正常组∑ QRS属正态分布。95%∑ QRS正常值范围(±1.96 s)为72 mm～188 mm,取其上限∑ QRS≥185 mm做LVH诊断标准。
2.2 各标准间比较
由表3可见,各单项指标的准确性均较低,敏感性高者,特异性差,反之亦然。综合标准中,NYHAc不仅敏感性、特异性均较高,且诊断准确率也最高,RE标准其次,常用的胸导联电压标准虽然有高达96%的特异性,但敏感性及诊断准确率等均较低。
2.3 各综合标准及∑ QRS标准之间关系
表2 2组BSA、LVM、LVMI、∑ QRS比较±s
| 组别 | n | BSA m2 | LVM g | LVMI g/m2 | ∑ QRS mm |
| 正常组 | 94 | 1.58±0.15 | 130±30 | 85±18 | 130±29 |
| LVH组 | 166 | 1.60±0.18 | 360±98 | 236±67 | 225±55 |
| P值 | >0.05 | <0.01 | <0.01 | <0.01 |
表3 各ECG标准诊断左室肥大的准确性比较
| ECG指标 | 敏感性 | 特异性 | 阳性正确率 | 阴性正确率 | 诊断性准确率 | |||||
| % | n/n | % | n/n | % | n/n | % | n/n | % | n/n | |
| RE电压 | 53 | 89/167 | 78 | 70/93 | 79 | 89/112 | 47 | 70/148 | 61 | 159/260 |
| QRS≥0.09 s | 23 | 38/164 | 98 | 94/96 | 95 | 38/40 | 43 | 94/220 | 51 | 132/260 |
| R峰时间≥0.05 s | 18 | 31/172 | 100 | 88/88 | 100 | 31/31 | 38 | 88/229 | 46 | 119/260 |
| 电轴左偏(+29°～-30°) | 43 | 71/166 | 88 | 83/94 | 86 | 71/82 | 47 | 83/178 | 59 | 154/260 |
| ST-T改变 | 72 | 121/167 | 88 | 82/93 | 91 | 121/132 | 64 | 82/128 | 61 | 161/260 |
| Ptfv1 ≤0.04 s | 23 | 38/167 | 99 | 92/93 | 97 | 38/39 | 42 | 92/221 | 50 | 130/260 |
| NYHAc | 70 | 118/169 | 88 | 80/91 | 91 | 118/129 | 61 | 80/131 | 76 | 198/260 |
| RE≥5 | 64 | 107/167* | 92 | 86/93* | 94 | 107/114* | 59 | 86/146* | 74 | 193/260* |
| Rv5 +Sv1 ≥40 mm(男) 或≥35 mm(女) | 31 | 53/173** | 96 | 84/87* | 95 | 53/56* | 41 | 84/204** | 53 | 137/260** |
| ∑ QRS≥185 mm | 29 | 48/168** | 97 | 89/92* | 94 | 48/51* | 42 | 89/209** | 53 | 137/260** |
表3示与各项检验指标均较高的NYHAc比较,RE标准各项均无显著差异(P>0.05),而胸导联电压标准,除特异性和阳性正确率外,其它各项均较低,且有显著差异(P<0.01)。∑ QRS标准各项指标与胸导联电压标准相似,两者无显著差异(P>0.05)。
3 讨 论
3.1 LVH与ECG关系
对多种器质性心脏病而言,LVH不仅是其主要表现,也是可靠的临床诊断依据和判断预后的因素。在诊断LVH的方法中以ECG最为常用。迄今为止,诊断标准已有数十个之多,国内常用胸导联电压标准,国外经典的综合标准中以NYHAc和RE标准最为著名。最近有报道,沿用很久的胸导联电压标准综合准确性不够满意,国外标准则有进一步在国人样本中验证的必要[1] 。
1981年Reichek等的研究证实,用UCG测算出的LVM与尸检获得的LVM间有很好的相关性(r=0.96)。国内1985年黄大显等报道用Geiser公式计算UCG数据得出的LVM与尸检结果有良好的相关性,故以UCG做为对照评价ECG标准是可靠的。
3.2 对单项指标的评价
表3示大多数单项指标准确性不高,且敏感性和特异性难以兼顾。众所周知，ST-T改变很难排除心肌缺血的影响，且目前认为,电轴左偏,VAT延长、QRS时间增加及Ptfv1 <-0.04s分别是LVH继发的左前分支阻滞、室内传导阻滞和左房受累的反映,一般不出现于LVH的早期,使单项指标的诊断价值受限[2] 。
3.3 综合标准的优劣
鉴于单项指标的上述缺陷,结合数个单项指标的综合标准应运而生。国外的NYHAc和RE标准为其代表。本文结果显示其准确性较高,两标准间无显著差异且优于国内常用的胸导联电压标准,但此二者也有一些不足之处。首先,2组分中不乏前述因LVH继发改变而致者,致早期诊断正确值值得怀疑。其次,两标准分项较多,内容复杂。
3.4 ∑ QRS标准的特点
众所周知,QRS高电压是LVH的直接结果,1983年Roberts等指出:心脏淀粉样变性时伴随心脏重量增加,∑ QRS明显降低。1985年Roberts等又报道∑ QRS可做为预测主动脉狭窄患者左室压力与跨瓣压差的指标。
在诊断LVH方面，本文结果显示,以∑ QRS≥185 mm为标准诊断LVH虽有较高的特异性(97%)，但敏感性较低(29%),与胸导联电压标准相似,两者间无显著性差异。另外QRS振幅不仅仅取决于LVM,本文虽排除了常见的干扰因素,但如样本加大，是否有其它方面干扰,有待进一步研究。
综上所述,诸标准中,综合标准准确率不仅较单项标准为高,而且也高于沿用胸导联电压标准及近来提出的∑ QRS标准。最近中华心电生理和起搏学会也将类似RE记分法的LVH综合标准列入了心电诊断标准化方案[3] 。故今后临床应用以综合标准为宜。
作者单位 ：崔超英 男，39岁，主治医师；
4 参考文献
1 谢良地，陈达光，吴可贵.左室肥厚各项心电图改变的预后价值.心电学杂志，1994；13：133
2 黄宛.临床心电图学(第5版).北京：人民卫生出版社，1998.24
3 张开滋，刘海祥，吴杰.心电信息学(第1版).北京：科学技术文献出版社，1998.649
收稿日期：1998-07-20
修稿日期：1998-09-24