关键词：
椎管内麻醉后由于体内热能从深部向外周再分布、体表散热及手术创面热量损失等原因使体温降低，部份病人会引起寒战[1] 。静脉或硬膜外应用阿片类药物可降低寒战反应的阈值(即触发寒战反应的深部温度)[2，3] ，抑制术中术后寒战。关于吗啡对术中寒战影响的研究尚未见报导，本研究拟观察蛛网膜下腔注射吗啡对腰麻手术中寒战的影响。
资料和方法
一、选择经腹全子宫切除术病人100例，ASAⅠ～Ⅱ级，所有病人均无体型异常。随机分为两组，Ⅰ组试验组和Ⅱ组对照组(n=50)两组病人年龄、体重、手术时间无明显差别。
二、病人入手术室前肌注苯巴比妥钠0.1g，选用联合腰麻硬膜外麻醉。于L2～3 间隙采用“针内针”技术蛛网膜下腔注入腰麻液3ml(室温)，置硬膜外导管。腰麻液的配方Ⅰ组：布比卡因10mg盐酸吗啡(不含防腐剂)0.5mg加生理盐水至3ml，Ⅱ组：布比卡因10mg加生理盐水至3ml。要求从注药开始到平卧位时间不超过4分钟。根据血压调整补液速度，所有病人均未输血及血液制品。病人入手术室后穿单层棉衣、盖棉被，手术室温度控制为23℃±1℃，消毒铺巾后室温为21℃±1℃。
三、观察项目 用针刺法测阻滞平面，记录血压、心率变化。镇静评分，采用4分法：0分，正常；1分，困倦；2分，入睡易唤醒；3分，入睡难唤醒。观察病人腰麻后2小时内寒战发生情况。寒战分级：轻度：胸大肌、手臂等肌肉有持续颤动，幅度不大。重度：除肌肉颤动外，还可见手臂、颈下颌较明显的活动(即抖动)。
四、统计学方法 寒战发生例数为计数资料采用χ2 检验，麻醉阻滞平面采用秩和检验，其它资料用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05有显著性差异，P<0.01有极显著性差异。
结果
注入腰麻液15分钟后用针刺法测阻滞平面T9 ～L3 ，两组病人阻滞平面分别为Ⅰ组T6.1±1.1、Ⅱ组T6.3±0.9，无明显差别。麻醉前后两组病人血压、心率无明显差别，腰麻后血压略有降低而心率变化不明显。两组病人镇静评分无明显差别(绝大多数病人为0到1分，个别病人可达到2分)，由于治疗寒战药物应用后产生明显镇静效果，故病人在药物应用以后，不参与镇静评分。
两组均有部分病人出现寒战，出现寒战的时间无明显差别，Ⅰ组寒战发生率明显低于Ⅱ组(P<0.01)，由于多数轻度寒战病人也给予药物治疗，这部分病人是否会发展成为重度寒战尚不得而知，故表1仅列出所观察到重度寒战例数而未作统计学处理。
表1 两组病人寒战发生情况(每组50例)
| 指标 | Ⅰ组 | Ⅱ组 |
| 寒战总例数 严重寒战例数 起始时间(min) | 11 4 61±25 | 26 19 57±27 |
讨论
术中寒战是椎管内麻醉后常见的现象，椎管内麻醉后体内热能从深部向外周再分布[1] ，体表散热、大量补液、手术创面热量损失及冲洗等原因使体温降低引起寒战。阻滞平面多少及血管扩张的程度直接影响到体内热量再分布，本研究中两组病人阻滞平面并无差别，已有的报导显示阿片类药物能够增强局麻药的作用[4] ，也未发现蛛网膜下腔0.5mg吗啡有血管收缩作用，故蛛网膜下腔吗啡组血管扩张程度，热量损失与再分布比对照组无差异。
体表和深部温度均对寒战有影响[5] ，腰麻能够降低寒战反应的阈值并且与阻滞平面的多少呈正相关[6] 。脊髓表面存在温度敏感性神经元，脊髓直接受到冷却也会引起寒战反应。但本研究两组病人采用同样容量和温度的腰麻液，可见腰麻液的温度和比热性能不是引起寒战发生率差别的原因。
在阿片类药物的抗伤害性研究中发现阿片类药物可减弱对冷或热的反应，对腰麻后所阻滞节段温度觉影响尚无研究，但由于腰麻阻滞已经很完全，蛛网膜下腔吗啡对腰麻后所阻滞节段温度觉影响可能作用甚微。吗啡水溶性较大，蛛网膜下腔注射后很快随着脑脊液扩散并到达脑中，故它对非阻滞节段温度觉影响是蛛网膜下腔吗啡降低腰麻后手术中寒战发生率可能原因之一。腰麻后非阻滞节段血管收缩皮温降低，脑脊液中一定浓度的吗啡可能在脊髓水平抑制脊髓这一冷感觉向中枢传入，从而降低术中寒战发生率[5] 。
关于吗啡对人体温调节中枢影响的研究尚不多，静脉应用阿片类药物哌替啶、芬太尼等可降低寒战反应的阈值[2，3] ，由于蛛网膜下腔注射吗啡后脑中很快可达到较高的药物浓度。故蛛网膜下腔注射吗啡后，也可能直接作用于体温调节中枢，降低寒战反应阈值，从而降低寒战发生率。
本研究提示蛛网膜下腔注射0.5mg吗啡可降低腰麻手术中寒战发生率，由于寒战受抑制，有造成体温过低意外的可能，临床实践中要注意预防。
参考文献
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2 Mathews N，Corser G，Sessler D，et al.
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5 Cheng C，Matsukawa T，Sessler D，et
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6 Leslie K，Sessler D.Reduction in the shivering threshold is proportional to spinalblock height.Anesthesiology，1996，84：1327-1331.
(收稿：1999-03-20 修回：1999-06-20)
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