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关键词：急性心肌梗死；再灌注；动态心电图；T波
【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)早期T波倒置对判断梗死相关动脉开通的临床价值。 方法 对发病≤6 h的61例(男性46例、女性15例，年龄39～80岁) AMI患者以动态心电图持续24 h监测T波变化，并与冠状动脉造影结果作对照。 结果 再灌注治疗患者，再灌注后T波正向振幅显著降低同时呈现T波倒置并逐渐加深，其中溶栓治疗成功的24例于发病的2～30(8.6±7.4)h、距再灌注0～22(3.5±6.3)h均显现T波倒置，接受直接经皮腔内冠状动脉成形术治疗的22例于发病的2～11(5.9±2.5) h、距再灌注0～9(1.9±2.7)h均显现T波倒置。而15例梗死相关动脉未开通患者在监测期间T波多正向，仅2例见T波倒置。 结论 AMI患者T波倒置的早期出现，对判断梗死相关动脉开通有较高的敏感性和特异性。
The clinical value of early T wave inversion in determining the patency of infarct-related arteries
LI Ruijie
(The Heart Center of Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100020,China)
HU Dayi
(The Heart Center of Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100020,China)
YANG Xinchun
(The Heart Center of Beijing Red Cross Chaoyang Hospital,Capital University of Medical Sciences,Beijing 100020,China)
【 Abstract 】 Objective To evaluate the clinical value of early T wave inversion in determining the patency of infarct-related arteries(IRA). Methods Sixty-one patients(46 males and 15 females,ages 39 ～ 80)with acute myocardial infarction(AMI)underwent 24 hour Holter monitoring within 6 hours from the onset of the symptoms.The T wave changes were compared with the results of coronary angiography.Results In the patients who had successful reperfusion the upright amplitude of T wave became lower obviously and earlier T wave inversion after reperfusion was observed,while in those who had occluded IRA the upright amplitude of T waves were still higher and fewer cases had early T wave inversion.Conclusion The early T wave inversion after intervention in AMI had both high sensitivity and specificity in predicting the patency of IRA.
【 Key words 】 Acute myocardial infarction; Reperfusion; Holter monitoring; T wave
体表心电图上T波振幅动态变化对早期诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)和判断其病程演变已为临床熟知，而以T波方向变化来判断再灌注成功少见报道[1，2] 。本文对发病早期的AMI患者以动态心电图持续24 h监测T波变化，并与冠状动脉造影结果作对照，以探讨早期T波倒置对判断梗死相关动脉开通的临床价值。
资料和方法
对象 61例(男性46例、女性15例，年龄39～80岁)AMI患者，根据治疗干预和冠状动脉造影结果以及临床指标分组如下：
对照组：即无再灌注组，15例，其中男性12例、女性3例，年龄46～68(59.8±7.4)岁。发病至动态心电图监测时间2～6(4.0±1.5)h。梗死部位为前壁(包括前间壁和前壁)6例、下壁(包括下壁、后壁和右心室)9例。所有患者行急诊及/或择期(发病10天内)冠状动脉造影均显示梗死相关动脉闭塞(Timi 0～1级血流)，其中左前降支5例、左回旋支3例和右冠状动脉7例。本组15例中6例因有溶栓禁忌证或不同意急性介入治疗而未行再灌注干预，择期冠状动脉造影显示梗死相关动脉闭塞，结合其急性期的临床指标均支持无再灌注发生；另外9例虽接受了溶栓治疗，但溶栓后90 min及择期冠状动脉造影均显示梗死相关动脉闭塞。
再灌注组：(1)溶栓成功组：24例，其中男性18例、女性6例，年龄39～80(64.7±9.7)岁。发病至动态心电图监测时间0.5～6(3.7±1.6) h，发病至溶栓开始时间1～6(4.4±1.9)h。梗死部位为前壁11例、下壁13例。溶栓药物均为尿激酶(天普洛欣)，方法同国内文献[3] 。溶栓后90 min及择期冠状动脉造影均显示梗死相关动脉开通(Timi 3级血流)，其中左前降支10例、左回旋支4例和右冠状动脉10例；(2)直接经皮冠状动脉腔内成形术组：22例，其中男性16例、女性6例，年龄42～74(61.9±11.3)岁。发病至动态心电图监测时间1～6(3.2±0.9)h。梗死部位为前壁9例、下壁13例。急诊冠状动脉造影均显示梗死相关动脉闭塞，其中左前降支9例、左回旋支5例和右冠状动脉8例。球囊扩张病变血管次数2～5(3.2±0.7)次，扩张压力4～12(7.3±2.1)大气压力，每次扩张时间30～120(68±19)s，术后残余狭窄均<30%。
方法 AMI诊断明确后，立即行24 h动态心电图监测。计算机辅助下编辑QRS-ST-T模板，以3个同步监测导联中模拟常规心电图ST段抬高最显著的导联为分析主导联，持续24 h观察T波振幅(以mm表示)和方向(以正负值表示)变化，每5 min为时间段分别计算其每小时内正向和负向的平均数值。
统计学处理 使用SYSTAT统计软件包。数据以±s表示，采用卡方检验、t检验或方差分析，以P<0.05作为有统计学意义。
结 果
对照组中，监测第1 h T波均正向，其振幅为(5.2±1.9)mm，以后正向振幅稍有降低趋势，但少见T波倒置，至监测第24 h T波正向振幅为(3.9±1.4)mm(与监测第1 h相比，差异无显著性，P>0.05)。仅2例(13.3%)在监测期间观察到T波倒置，分别见于发病的第15和20 h。
溶栓成功组，再灌注前T波均为正向，其振幅为(6.9±1.8)mm，再灌注后T波正向振幅逐渐降低，同时呈现T波倒置并逐渐加深，至再灌注后的第23 h正向振幅为(0.2±0.5)mm(与再灌注前比，差异有显著性，P<0.001)、负向振幅达(-4.3±2.1)mm。24例(100%)患者在监测期间内均呈现T波倒置，见于发病的2～30(8.6±7.4)h，距再灌注0～22(3.5±6.3)h。本组中，有6例(25%)于再灌注ST段下降后即刻出现T波倒置。经皮冠状动脉腔内成形术组，术前T波均呈正向其振幅为(8.6±5.2)mm，术后T波正向振幅逐渐降低，同时出现T波倒置并逐渐加深，至术后第23 h正向振幅为(0.2±0.1)mm(与术前比，差异有显著性，P<0.001)、负向振幅达(-3.6±2.0)mm。22例(100%)患者在监测期间均显现T波倒置，见于发病的2～11(5.9±2.5)h，距再灌注0～9(1.9±2.7)h。本组中，有5例(22.7%)于术后即刻呈现T波倒置。
对照组与再灌注组两组比较，监测开始时的T波正向振幅差异无显著性(P>0.05)，但至监测的第24 h对照组的T波正向振幅显著高于其他两组(P<0.01)。监测期间内对照组的T波倒置病例也显著少于其他两组(P<0.01)，并且有T波倒置者，其出现时间也显著较晚(P<0.01)。再灌注组内的溶栓成功组和经皮冠状动脉腔内成形术组之间比较，除经皮冠状动脉腔内成形术组再灌注后的T波倒置较溶栓成功组提前出现(P<0.05)外，其它T波变化指标两组间差异无显著性(P>0.05)。
讨 论
再灌注后的T波变化已有人关注。早在1988年Richardson等[1] 观察到，在AMI开始接受链激酶溶栓治疗后的3 h内，如果T波振幅快速降低，为再灌注成功标志。1994年Matetzky等[2] 对85例接受rt-PA溶栓治疗的AMI患者进行研究，溶栓24 h内每3 h描记12导联心电图，如溶栓前ST段抬高导联在溶栓后至少半数导联上出现T波倒置并且其振幅≥1 mm判定为T波变化有意义。于溶栓后72 h内行冠状动脉造影，结果显示，早期(24 h内)T波倒置的患者(与无T波倒置者相比)伴有较高的梗死相关动脉的开通率(90%对65%)，并伴有较高的Timi 3级血流(77%对41%)，和伴有较低的残余狭窄(73±27)%对(83±22)%。说明早期T波倒置是判断溶栓成功的一个有用的指标，并且预示更充分的梗死相关动脉再灌注。
本文经冠状动脉造影证实再灌注成功的两组病例中，再灌注前T波均较高大，再灌注后T波振幅显著降低，并且于再灌注即刻T波开始相继出现倒置，至发病30 h内、再灌注的22 h内所有病例均出现T波倒置。如果以再灌注的24 h内出现T波倒置与梗死相关动脉开通作对比，其敏感性100%，结合梗死相关动脉未开通病例，其特异性86.7%。提示AMI患者T波倒置的早期出现，对预示再灌注成功有较高的敏感性和特异性，对判断梗死相关动脉开通有重要临床价值。另外，经皮冠状动脉腔内成形术组再灌注后T波倒置出现的时间稍提前于溶栓成功组，这可能与前者更为直接、迅速和充分地开通梗死相关动脉有关。当然因病例数量不多，尚不能作出结论。
再灌注后早期出现T波倒置机制尚不明确，有资料分析可能与左心室神经支配的特殊性有一定关系[4-7] 。
参 考 文 献
1，Richardson SG,Morton P,Murtagh JG,et al.Relation of coronary arterial patency and left ventricular function to electrocardiographic changes after streptokinase treatment during acute myocardial infarction.Am J Cardial,1988,61∶961-963.
2，Matetzky S,Barabash GI,Shahar A,et al.Early T wave inversion after thrombolytics therapy predict better coronary perfusion.J Am Coll Cardiol,1994,24∶378-383.
3，中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24∶328-330.
4，Martins JB,Zipes DP.Epicardial Phenol interruts refractory period responses to sympathetic but not vagal stimulation in canine left ventricular epicardium and endocardium.Circ Res,1980,47∶33-35.
5，Kammerling JJ,Green FJ.Denervation supersensitivity of refractoriness in noninfarcted areas apical to transmural myocardial infarction.Circulation,1987,76∶383-387.
6，Inoue H,Zipes DP.Time course of denervation of efferent sympathetic and vagal nerve after occlusion of the coronary artery in the canine heart.Circ Res,1988,62∶1111-1115.
7，Barber MJ,Muller TM,Davies BG,et al.Interruption of sympathetic and vagal-mediated afferent responses by transmural mydardial infarction.Circulation,1985,72∶623-625.
(收稿日期：1999-07-26 )
, 百拇医药