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关键词：性行为；心肌梗塞；心率变异性；动态血压；运动试验
【摘要 】 目的 探讨急性心肌梗塞恢复期患者行性行为的可行性和安全性。方法 对44例心肌梗塞恢复期(19～42天)男性患者采用运动试验、动态血压、动态心电图、心率变异性分析，研究性行为对心肌缺血、心律失常及心率变异性的影响，并与15例健康男性作为对照组进行比较。结果 在性行为高峰时最大平均心率和最大平均血压二组差异无显著性。在心肌梗塞患者组有一例发生再次心肌梗塞；5例(11%)发生与性行为有关的室性心律失常，在窦性心搏间期的标准差(SDNN)<50ms的患者性交高峰后均易发生复杂型心律失常。结论 急性心肌梗塞恢复期行性行为是可行的，较安全的，但SDNN<50ms及不能耐受Bruce改良方案一级末或运动诱发复杂型心律失常者，作性行为将是危险的。在性行为时当患者伴有短暂的心肌缺血及心率快、血压高时，若服用β-受体阻断剂可以增加性行为耐力。
Influence of sexualactivity on myocardial ischemia, arrhythmia and
heart rate variability in patients after acute myocardial infarction
REN Zhenxiang ZHANG Xiaosuo WANG Peijun et al
Department of Cardiovascular Disease, Baoding First Central Hospital, Baoding 07100
【 Abstract】 Objective To study the feasibility and safety of sexual activity inpatients after acute myocardial infarction (AMI).Methods By exercise test, ambulatoryblood pressure monitoring (ABM), dynamic eletrocardiography (DCG), and heart ratevariability analysis, the influence of sexual activity on myocardial ischemia, arrhythmiaand cardiac function was studied in 44 male patients 19-44 (mean 35±8.4) days after AMIand 15 normal men.Results The maximal average heart rate and mean systolic pressurehad no significant difference between the two groups during peak of intercouse. In the AMIgroup, one patient had recurrent AMI, 5(11%) patients had ventricular arrhythmia relatedto sexual activity and patients with SDNN<50 ms had complex arrhythmia easily evokedafter peak of intercouse. Conclusion Sexual activity is feasible and relatively safe forpatients after AMI, but for those with SDNN <50 ms and intolerable to the end of gradeI of Bruce improved plan or have complex arrhythmia during exercise test, sexual activityis dangerous. Patients with temporary mycardial ischemia, high heart rate and high bloodpressure should use β -blockerto increase sexual tolerance.
【 Keywords】 sexualactivity myocardialinfarction heartrate variability ambulatoryblood pressure monitor exercise test
急性心肌梗塞(AMI)恢复期患者能否行性行为尚存有争论和不肯定。我们对44例AMI恢复期患者及15例健康者进行运动试验(ET)和性耐力试验，观察其性行为和ET诱发心肌缺血的关系及性行为与心率变异性(HRV)和心律失常的关系。现报告如下：
资料与方法
一、观察对象
1.对照组：选本院男性健康医务人员15例，年龄32～54(46±8)岁。
2.观察组：选择我院于1993年12月至1998年6月文化素质较高的干部、教员、医务人员因AMI住院的44例男性患者，年龄35～58(50±7)岁。梗塞部位:前壁和(或)侧壁28例，下壁和(或)后壁16例。心梗后病程19～42(35±8.4)天。诊断均符合国际心脏病学会和WHO的缺血性心脏病的命名及诊断标准。剔除合并糖尿病、高血压、心室肥厚(超声心动图测定)、严重心律失常、肾脏疾病、心功能(NYHA)≥Ⅲ级及对性无兴趣或性生活失败者。
二、观察方法
1.患者停用洋地黄、抗心律失常药、β-阻滞剂≥4天，停用钙拮抗剂和硝酸脂类≥24小时。观察前夜及当日禁饮咖啡、茶，吸烟。嘱受试者准确记录症状发生的时间，包括休息、睡觉和性行为等各项活动的时间。
2.仪器：平板运动仪用美国姆塔拉(MORTARA)，以Bruce改良方案，做次极量运动试验(根据年龄达到最高心率的85%，作为目标心率)。24小时动态心电图仪用美国亚通(Y-TT)监测心肌缺血、心律失常和心率变异(HRV)改变。24小时动态血压分析系统采用日本尼士DS-240监测血压变化。
3.观察指标和分析方法：ET异常标准：(1)出现心绞痛；(2)任何一导联出现持续性ST段J点后80ms水平型或下斜型压低≥2mm，或ST段抬高≥2mm[1] ；(3)收缩压(SBP)反应异常：运动中较运动前下降或无上升；(4)运动量<4METS(代谢当量)[2] ；(5)运动前无早搏，运动的每级不少于1个早搏作为“出现”，较运动前增加2倍的早搏作为“增加”[3] 。诊断心肌缺血标准为ST段水平或下斜型压低≥2mm(J点后80ms)或在原有ST段压低基础上再压低≥2mm[1] ，持续≥1分钟。HRV分析采用欧洲心血管学会和北美起搏电生理学会共同组成的HRV专题委员会推荐的方法及指标，并参照中华心血管病杂志编委会[4,5] HRV对策组规定的统一方法。
4.统计方法：计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间数据比较用t检验，以P<0.05为差异有显著性。
结果
1.性行为对心率、血压的影响： 对照组安静时平均心率为62次/分，高潮时平均最大心率为106次/分，6分钟后恢复。安静时平均收缩压122mmHg(1mmHg=0.133kPa),高潮时144mm Hg,6分钟后恢复原来水平；观察组安静时平均心率为64次/分，性行为高潮时110次/分，有1例心率达164次/分，均在6分钟后恢复。安静时平均收缩压118mmHg，性高潮时为145mm Hg，6分钟后复原。
两组性行为高潮时的平均最大心率和平均收缩压差异均无显著性(P>0.05)。性行为高潮时平均心率*血压双乘积对照组为20400±5800，观察组为21060±5700，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.性行为对心肌缺血的影响： 观察组ET和性耐力试验中诱发心肌缺血情况(表1)。对照组对此两项试验均无有意义的改变。对照组全部受试者ET的运动量均达到预定的目标心率；观察组ET的运动量除1例当达到预定最高心率的60%时，因ST段下降3mm，出现频发室性早搏而中止试验外，其他患者均达到目标终止试验。
表1 ET和性耐力试验中诱发心肌缺血情况(n=44)
| 组 别 | 有症状心 肌缺血 | 无症状心 肌缺血 | 无心肌缺血 | |||
| 例数 | % | 例数 | % | 例数 | % | |
| ET试验44例 | 13 | 30 | 12 | 27 | 19 | 43 |
| 性耐力试验44例 | 2 | 4 | 14 | 32 | 28 | 64 |
1例在性行为时出现心率显著增快，伴ST段压低6mm，但无心绞痛，而在日常活动时不出现心动过速，却出现ST段压低和心绞痛。另1例56岁患者，AMI后36天病情稳定，血清酶已恢复正常，性行为时发生心前区疼痛伴恶心、大汗，心电图示新的AMI图形，10小时后血清肌酸激酶-同工酶(CK-MB)升高，经静滴硝酸甘油及口服美托洛尔后症状缓解。
3.性行为对心律失常的影响： 对照组运动诱发房早3例，偶发室早1例；性行为时未发现心律失常。观察组ET出现和增加室性心律失常12例，其中频发室早5例，室早二联律1例，成对室早3例，非持续室速3例；观察组在性行为时出现和增加室性心律失常5例，其中频发室早3例，成对室早1例，非持续室速1例；日常活动出现和增加室性心律失常4例，其中频发室早2例，成对室早2例。统计学处理显示两组差异有显著性(P<0.05)。
4.性行为对HRV的影响： 见表2。
表2 观察组与对照组HRV各项参数的比较(±s)
| 参 数 | 对照组(n=15) | 观察组(n=44) | P值 |
| SDNN(ms) | 136.84±30.37 | 75.28±28.11 | <0.001 |
| SDANNI(ms) | 141.63±42.65 | 66.87±18.22 | <0.001 |
| SDNNI(ms) | 64.22±16.54 | 37.21±13.33 | <0.001 |
| RMSSD(ms) | 28.46±10.37 | 19.67±12.83 | <0.005 |
| PNN50 | 10.64±3.35 | 2.86±1.44 | <0.001 |
5.AMI恢复期病程与心律失常发生的关系：有5例病后22～35(27±5)天，行性行为时出现复杂室性心律失常(SDNN62±14.3)与39例病后31～40(36±3)天行性行为时未出现复杂室性心律失常(SDNN87±11.4)相比较，二者差异有显著性(P<0.05)，病程相比较，二者差异有显著性(P<0.05)。
讨论
性行为是一周身的兴奋过程，可使心率加快，血压升高和心率*血压双乘积增加。无论有无心肌梗塞这一生理反应程度基本相同。而且最高心率、血压出现于性高潮期，持续4～6分钟后恢复正常。本组病例中有1例心率显著增快，可能与其紧张、恐惧或虚弱等因素有关。
Tardif[6] 报告性行为的能量消耗近似于运动平板Bruce方案第1级末的运动量，相当5～6METS(代谢当量)，此值与普通爬二层楼梯试验相同。因为性行为耗氧量是轻中度增加，故对无合并症的AMI患者多能承受。但由于体力和精神负荷超过心脏耐受限度则可引起心肌缺血，甚至AMI。但仍然不排除有无法预言的较大个体差异。
本组病例近1/3的患者性行为中表现为无症状心肌缺血，提示性行为可能会提高疼痛阈值而出现无痛效应。这一现象与Thompson[7] 报告相一致。另外，本结果表明性行为时心肌缺血多伴随心率和血压的上升，故服用β-阻滞剂可减慢心率、降低血压、减少神经体液过度反应和增加性耐力应激的负荷能力，从而减少心肌缺血和心血管事件的发生。
性行为诱发心律失常的机制尚未完全阐明。其所致的良性心律失常多为生理和情感加重的结果。然而，出现或增加复杂室性心律失常，多表示冠状动脉病变严重和(或)心脏迷走神经活动下降，进而产生心脏电病理生理紊乱。
本研究显示健康者运动诱发的心律失常在性行为时消失；约1/4AMI患者ET诱发的心律失常在性行为时减少；多数AMI患者性行为时发生的心律失常类似日常活动中的心律失常。这也说明对无合并症的AMI患者过性行为是较为安全的。但对有合并症的少数患者性行为时出现恶性心律失常往往表示问题的复杂性。
晚近已知AMI后HRV降低与病程有关，病程愈短SDNN愈小。可能AMI后心脏迷走神经末梢因缺血、缺氧而受损数量明显大于交感神经，引起迷走神经张力下降，交感神经张力相对升高，这预示着恶性心律失常及猝死率增加[5] 。而且HRV降低的程度与AMI病情程度呈正相关，即HRV愈低，冠状动脉病变愈重。1996年欧美HRV专家委员会将SDNN<100ms视为中度降低，<50ms为明显降低[4] 。本组病例中有HRV明显降低者性行为时多发生复杂室性心律失常，这提示HRV与AMI后性行为的严重心律失常密切相关。故认为HRV也可作为预测AMI后性交猝死的一个独立的有价值的指标。然而，性交猝死是罕见的，仅占猝死的0.6%，且75%发生于年轻人的“不正常”背景的婚外性生活[1,8] 。本组病例无一例死亡。
鉴于临床观察，作者认为在下列情况下恢复性生活将可能会发生真正的危险：AMI后3～6周内；HRV恢复延缓，SDNN<50ms；ET不能承受Bruce改良方案第1级末或ET激发出心肌缺血和(或)复杂心律失常。
参考文献
1 Yaacov D, Ltzhak S, Enrique Z, et al.Myocardial ischemia during sexual activity in patients with coronary artery disease. Am JCardiol,1995,75:835-837.
2 Medsen EB, Gilpin E, Ahnve S, et al. Prediction of functional capacity and use ofexercise testing for predicting risk after acute myocardial infarction.Am JCardiol,1985,56:839-842.
3 Yaacov D, Enrique Z, Fishman MD, et al. Ventricular arrhythmias during sexualactivity in patients with coronary artery disease. Chest, 1996,109:922-924.
4 Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society ofPacing and Electrophysiology. Heart rate variability standards of measurement,physiological intrpretation and clinical use. Circulation, 1996,93:1043-1065.
5 中华心血管病杂志编委会心率变异性对策专题组.心率变异性检测临床应用的建议. 中华心血管病杂志，1998,26:252-255.
6 Tardif GS. Sexual activity after a myocardial infarction. Arch Phys Med Rehabil, 1989,70:763-766.
7 Thompson D. Intercourse after myocardial infarction. Nuse Stand,1990,4;32-33.
8 Hellerstein HK, Friedman EH, Sexual activity and the post-coronury patient. ArchLafern Med, 1970,125:987-989.
收稿：1999-03-25 修回：1999-06-03 , 百拇医药