关键词：甲状腺功能亢进症；发病率；碘
【摘要】 目的 评价碘摄入量变化对甲亢发病率的影响。方法 用学龄儿童尿碘水平作为碘摄入改变的客观指标，回顾性观察一大型企业在食盐加碘前后共5年期间甲亢发病率变化。结果 食盐加碘后尿碘中位数由64.5μg/L上升到231.0 μg/L。加碘前2年甲亢发病率分别为11.8和8.2/10万人年〔95%可信区间(CI)：6.2～21.0和3.4～15.8〕，加碘后3年依次为22.2,34.2和31.4/10万人年(95%CI：13.8～33.2,23.5～47.5和21.0～44.0)。加碘后人群甲亢发病的相对危险度(RR)亦增加。结论 随着碘摄入量增加，甲亢发病率增高，这与发达国家补碘的经历相似。目前在研究地区的碘摄入水平对人群仍然是安全的，但对某些个体应避免过多的碘摄入。
Effect ofincreasing iodine intake on incidence of hyperthyroidism
WU Yijie ,XIEFukang,CAI Li
(Department of Endocrinology,Shanghai First People's Hospital,Shanghai 200080)
【Abstract】 Objective Toevaluate the effect of iodine intake on the incidence of hyperthyroidism. Methods Urinaryiodine excretion of school children was used as an objective index in the investigation ofiodine nutrition. A retrospective recearch for change of the incidence of hyperthyroidismwas carried out in a large enterprise before and after salt iodization during the last 5years. Results Median urinary iodine excretion was increased from 64.5 μg/L to 231.0 μg/Lafter salt iodization. The incidence of hyperthyroidism was 11.8 per 100 000person-year 〔95% confidence intervals (CI) 6.2～21.0〕 in 1994 and 8.2 per 100 000person-year (95% CI 3.4～15.8) in 1995 before salt was iodized, while the incidences wereincreased to 22.2 (95% CI 13.8～33.2), 34.2 (95% CI 23.5～47.5) and 31.4 (21.0～44.0)per 100 000 person-year in 1996, 1997 and 1998, respectively after salt iodization.The relative risk (RR) for hyperthyroidism onset in population was alsoincreased.Conclusion There is a raised incidence of hyperthyroidism in the studied areawith increasing iodine intake, which is similar to that expenienced in some developedcountries when they began a program of salt iodization. So far, the iodine intake level isstill within the safe range for the population in the studied area, but certainindividuals should pay attention to avoid overload of iodine.
【Key words】 Hyperthyroidism; Incidence; Iodine
碘缺乏病(IDD)是危害人类健康的全球性疾病，在我国的众多地区有该病流行。在第40届世界卫生大会和1990年的世界儿童问题首脑会议上，号召在2000年全球消灭IDD〔1〕 。我国政府为了实现这一承诺，立法推行食盐加碘防治IDD已经5年，有效地控制了我国IDD的流行〔2〕 。上海虽然不属于IDD的流行区〔3〕 ，但从人群尿碘水平看并没有达到WHO推荐的150μg/d最低碘摄入需求标准〔4〕 ，故从1996年以来也实施了食盐加碘。但是，随着防治工作的逐步深入，人群中 甲状腺 功能亢进症(甲亢)患者似乎有所增多，我国居民目前碘营养状况如何，碘摄入量是否已经超过了安全范围成为人们较为关注的问题〔2〕 。因此，本研究在上海地区食盐加碘前后共5年期间对一特定人群的碘摄入状况和甲亢发病率进行了初步调查，现将结果报告如下。
对象和方法
一、对象
1.甲亢发病率的调查人群：选择上海地区的某国营大型企业，职工人数约2万(表1)。医务室对怀疑有包括甲亢在内的各种重要疾病者，均转诊至本市各大医院进行确诊。医务室有完好的职工医疗
表1 食盐加碘前后甲亢发病率的变化
Tab 1 Change in incidences ofhyperthyroidism before and after salt iodization
| 职工人数 | 年新发病例数 | 发病率(1/10万人年) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日期 | Staff number | <Newly-diagnosed cases | <Incidence (per 100 000 person-year) | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Date | < | < | < | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 下降，生长激素分泌减少 | << | < | < | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 碘、硒合并缺乏 | < | 总人数 | 男 | 女 | <总病人数 | 男 | 女 | <总人群 | 男 | 女 | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| < | < | 活性上升，肝 | 脑D2活性上升 | <Total number | Male | Female | Total cases | Male | Female | Total population | Male | Female | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1994 | 25 520 | 15 831 | 9 689 | 3 | 1 | 2 | 11.8 | 6.3 | 20.6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (6.2～21.0) | (2.2～13.1) | (13.0～32.0) | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1995 | 24 345 | 14 954 | 9 391 | 2 | 1 | 1 | < | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.2 | 6.7 | 10.6 | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1996 | 22 483 | 13 863 | 8 620 | 5 | 1 | 4 | (3.4～15.8) | (2.8～14.4) | (5.4～19.7) | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| < | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1997 | 20 456 | 12 604 | 7 852 | 7 | 1 | 6 | 22.2 | 7.2 | 46.4 | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (13.8～33.2) | (2.8～14.4) | (33.6～61.3) | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1998 | 19 080 | 11 630 | 7 450 | 6 | 2 | 4 | < | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| C组 | TSH升高，肝TT4 下降，甲状腺TT4 、 | <34.2 | 7.9 | 76.4 | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Group C | TT3 和甲状腺总碘明显下降 | <(23.5～47.5) | (3.4～15.8) | (58.9～93.1) | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| < | < | < | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 正常对照组 | 5 | 3.06±0.17 | 0.99±0.08 | 肝D1活性 | 脑D2活性明显 | <31.4 | 17.2 | 53.7 | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Normal control | 极度下降 | 上升，垂体D2 | <(21.0～44.0) | (9.9～27.2) | (39.6～68.4) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
保健记录档案。
2.按 人口比率概率抽样 法(PPS)抽取市区30所小学，每所学校再选择五年级一个班的学生，分别采用触诊和B超法检查甲状腺大小，留取随机尿样进行尿碘检测。
二、方法
1.病例确认的方法及标准：制定统一的调查登记表。病例登记需符合以下标准：(1)在1994年1月1日至1998年12月31日期间新诊断为甲亢的单位职工。(2)必须是有症状，经本市各大医院进行相应实验室检查后明确诊断，并接受过或正在接受甲亢治疗(抗甲状腺药物，131 I或手术治疗)的患者。(3)发病时间均以患者确诊日期为准。(4)既往曾患甲亢，在上述期间再度复发者需特殊注明。
2.人群碘摄入的评价：尿碘测定：用酸消化砷铈接触比色法。盐碘测定：收集居民家中的食盐样品，用半定量法检测其碘含量，试剂盒由湖南省卫生防疫站提供。
三、统计学处理
数据资料输入计算机，用MICROSTAT统计软件完成资料的统计学分析。尿碘数据用中位数表达，甲状腺肿大率为百分率，甲亢发病率则先将每年新发病例数除以相应年职工人数，再换算成1/10万人年，采用Poisson分布方法推算甲亢发病率的95%可信区间(CI)，并分析食盐加碘对甲亢发病的相对危险度(RR)。
结 果
一、食盐加碘前后甲亢发病率的变化
1.新发甲亢病例的一般情况：1994年1月1日至1998年12月31日在所研究的人群中共有新诊断的甲亢23例(无甲亢复发者)，男6例，女17例，年龄(41.2±7.9)岁(26～54)岁，年龄≥40岁者有13例(56.5%)，其中加碘前有2例，加碘后有11例。病例确诊的医院除2例为区中心医院外，其余为各市级医院和医科大学的附属医院。23例患者中2例有甲亢家族史，12例有甲状腺肿大(2例有可触及的结节)。全部患者均接受抗甲状腺药物(他巴唑或丙基硫氧嘧啶)治疗。
2.总发病率情况和男女发病率比较：从表1中可见到食盐加碘前后共5年期间被研究人群甲亢总发病率的变化。自1996年投放含碘食盐后，人群中甲亢发病率即开始升高，随后的两年中则以1997年的发病率最高，为34.2/10万人年(95%CI 23.5～47.5)，男性直到加碘后的第3年(1998年)才出现有较明显的升高，而且升高的幅度仍不及女性。与之相反，女性则在加碘的当年开始便有明显的升高，并持续在较高的水平。加碘前和加碘后的各年中，甲亢发病率均呈现女性高于男性。
表2示以加碘前的甲亢发病率为基准计算的食盐加碘对甲亢发病的相对危险度(RR)。从表2中可见，无论是分别以加碘前的1994年，1995年甲亢发病率或者是以这两年的平均发病率为基准，加碘后各年甲亢发病的RR均有不同程度的升高。这种变化在女性较男性更明显。
二、人群碘营养水平的变化
1.甲状腺肿大率：表3显示无论是用触诊还是采用B超的方法，在所观察的学龄儿童中加碘后的甲状腺肿大率反而略有上升(P<0.01)，但是这种变化依然在 允许范围之 内，未达到IDD病区的水
表2 食盐加碘对甲亢发病的相对危险度(RR)
Tab 2 Relative risk (RR) forhyperthyroidism onset after salt iodization
| A | B | C | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 日期 | < | < | < | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Data | < | < | < | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8.2 | 6.7 | 10.6 | <总人群 | 男 | 女 | <总人群 | 男 | 女 | <总人群 | 男 | 女 | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1996 | 22 483 | 13 863 | 8 620 | 5 | 1 | 4 | (3.4～15.8) | (2.8～14.4) | (5.4～19.7) | <Total population | Male | Female | Total population | Male | Female | Total population | Male | Female | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1996 | 1.88 | 1.14 | 2.25 | 2.71 | 1.07 | 4.38 | 2.22 | 1.11 | 2.97 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (0.33～10.75) | (0.07～17.55) | (0.43～11.76) | (0.56～13.10) | (0.09～12.71) | (0.59～32.76) | (0.66～7.44) | (0.10～12.14) | (0.71～12.47) | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1997 | < | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2.90 | 1.25 | 3.71 | 4.17 | 1.18 | 7.21 | 3.42 | 1.22 | 4.90 | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1998 | (0.8～10.49) | (0.08～18.74) | (0.83～16.52) | (0.98～17.72) | (0.08～17.21) | (1.18～44.22) | (1.16～10.08) | (0.11～13.24) | (1.39～17.24) | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| < | < | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1997 | 20 456 | 12 604 | 7 852 | 7 | 1 | 6 | 22.2 | 7.2 | 46.4 | <2.68 | 2.73 | 2.61 | 3.85 | 2.57 | 5.07 | 3.14 | 2.65 | 3.44 | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (13.8～33.2) | (2.8～14.4) | (33.6～61.3) | <(0.71～10.17) | (0.27～27.48) | (0.51～13.46) | (0.87～17.13) | (0.25～25.94) | (0.70～36.57) | (1.02～9.68) | (0.40～17.49) | (0.84～14.16) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
表3 食盐加碘前后学龄儿童甲状腺肿大率和尿碘水平
Tab 3 Goiter rate and urinary iodineexcretion in schoolchildren before and after salt iodization
| 甲状腺肿大率 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 加碘前后 | 人数 | <Goiter rate | <尿碘▲ | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Before and after | n | (%) | <Urinary iodine | <|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| salt iodization | < | excretion▲ | <||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1998 | (0.8～10.49) | (0.08～18.74) | (0.83～16.52) | (0.98～17.72) | (0.08～17.21) | (1.18～44.22) | (1.16～10.08) | (0.11～13.24) | (1.39～17.24) | << | (μg/L) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 加碘前 | 2 640 | 41(1.55) | 20(1.57) | 64.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Before salt | < | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| iodization | 1 206 | 47(3.90) | 37(3.07) | 231.0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
平。
2.尿碘水平：从表3中还可看到，加碘后学龄儿童随机尿碘水平明显增加，与加碘前相比，尿碘中位数增加了3.6倍。
3.盐碘含量：对1 206份居民家中盐样测定结果表明，其中有145份(12.02%)盐样的碘含量未能达到国家规定的20mg/kg目标水平，相反，另有599份(49.67%)盐样中的碘含量太高，已经超过40mg/kg。
讨 论
上海位于长江中下游的冲积平原，平均海拔高度4米，全市人口约1 300万，一直被认为是我国唯一的IDD非流行区，虽然1995年的调查结果表明学龄儿童中甲状腺肿大率为1.55%，未达到IDD流行病区的划定标准，但尿碘中位数仅64.5μg/L〔3〕 ，远未达到WHO规定的人群碘摄入的需求标准〔1，4，5〕 。检测河水和自来水中碘含量(中位数)分别为33.55μg/L和16.11 μg/L，对19份居民家中盐样的碘含量测定，除一份外均不含碘〔3〕 。该地区于1996年起实施食盐加碘，当年供应市场的碘盐数量即占全年食盐消耗量的三分之二。
尿碘排泄量可反映碘的摄入水平。成人要维持正常甲状腺功能，每日平均需要100μg以上甲状腺素。在碘能够最有效利用的情况下，每产生100 μg甲状腺素需要65μg碘〔4〕 。但这种碘的最有效利用在实际情况中并不能实现，因此WHO，UNICEF和ICCIDD推荐成人每日至少需要150μg碘。与之相对应的尿碘水平为100 μg/L，若人群尿碘中位数大于100 μg/L表明碘营养足够〔1，5〕 ，若在50μg/L则为边缘性碘缺乏〔6〕 。碘缺乏带来的不仅仅是甲状腺肿的流行，而更重要的是对儿童智力的发育带来危害。上海地区在食盐加碘前尿碘中位数为64.5μg/L〔3〕 ，在此尿碘水平时，人群中通常不会有甲状腺肿流行，但未达到WHO推荐的最低碘摄入标准，显然应该给予补充。加碘后尿碘中位数迅速上升到231.0μg/L，提示食盐加碘有效地提高了研究地区人群的碘营养水平。
本研究同时也观察到随着碘营养水平提高，甲亢的发病率也增加。在实施食盐加碘前的1994和1995年，总人群中甲亢发病率分别为11.8/10万人年(95%CI 6.2～21.0)和8.2/10万人年(95% CI 3.4～15.8)。加碘后当年(1996)，甲亢发病率便几乎增加了一倍，在加碘后的第二年(1997)达到最高，为34.2/10万人年(95%CI 23.5～33.2)，98年略有下降。若以加碘前甲亢的平均发病率为基准，加碘后当年总体人群对甲亢发生的RR开始增加，在1997年达到最高。这种补碘后随着碘摄入量的提高而甲亢发病率增加的现象，欧美等发达国家在本世纪20年代实施补碘时也曾遇到过〔7，8〕 。目前最系统的研究是1960年至1992年间在澳大利亚塔斯马尼亚岛进行的观察，该地区于1963年开始供应碘化面包和奶制品，1964年甲亢的发病率便增加了一倍，于1967年达到最高峰，此后几年中逐渐下降，最终又恢复到原有的水平〔7〕 。本研究观察人群在食盐加碘后甲亢的发病率增加，但发病率变化的最终模式还有待于进一步的观察。
早在1820年Coindet首先报告碘所导致的甲状腺毒症，随着人们对这一现象认识的逐步深入，现将其称为碘致甲状腺功能亢进症(iodine-inducedhyperthyroidism, IIH)〔7〕 。引起IIH原因有多种，既可发生在接受含有大量碘的药物或造影剂的个体，也可见于在IDD流行区实施碘防治后短期内碘摄入量增加的人群〔4，7〕 。在IDD流行区内的IIH患者在临床表现上多见于老年患者，常有毒性多结节性甲状腺肿或自主功能性结节，心脏的症状较突出，无明显突眼，实验室检查同样有血清FT3 、FT4 升高，TSH降低以及甲状腺摄131 I率增加，但尿碘无明显增加〔4，8〕 。本研究的地区有碘摄入不足，但无甲状腺肿流行〔3〕 ，在食盐加碘后人群碘营养状况改善的同时，甲亢发病率也明显增加。所见甲亢虽然发病年龄相对较大，40岁以上者较多，但是结节性甲状腺肿或心脏的症状并不突出，提示发生在碘摄入不足地区的IIH与发生在严重IDD流行区者，其表现可能有所不同。
本研究所见到的食盐加碘后甲亢发病率增加是否说明人群碘摄入超过了安全范围呢?文献表明，虽然碘摄入的安全上限尚不清楚，但对大多数人而言，每日摄入1mg碘并不会带来危害〔5〕 。如与欧美等发达国家，如美国在70年代人群尿碘便达到320μg/L相比〔1，2，5，7〕 ，本研究所研究的地区加碘后尿碘水平仍低于这些国家，因此上海地区目前的碘摄入水平对于人群而言仍然在安全范围之内。另一方面，我国规定碘盐浓度为20mg/kg，按每日食用5～10 g盐计算，可获得100～200 μg碘。虽然本研究观察到有少数居民家中碘盐浓度未达到规定的标准，却也有接近半数的碘盐浓度超过40mg/kg，远远高于规定的标准。此外，人们还可从海产品和乳制品中获得碘〔1〕 ，这样就有可能造成一些人碘摄入偏高。这对于甲状腺功能正常者通常无太大的影响，因为正常甲状腺可通过自身调节来处理中等程度的碘负荷过多〔7〕 ，但对于原有甲状腺疾病或潜在甲状腺功能异常者则存在一定的危险。在碘缺乏或摄入不足的地区，由于长期碘摄入不足，一些人的甲状腺内可能出现自主功能的结节或局灶性区域，代偿性充分利用碘合成较多的甲状腺激素，这可能是在补碘后，随着短期内甲状腺碘摄入水平的提高，人群中甲亢增多的原因之一〔4，7〕 。
补碘必须在控制IDD和防止IIH发生之间寻求平衡〔7〕 ，因此，注意对有甲状腺疾病者避免短期内摄入较多的碘等，可能有助于预防补碘后IIH的发生。与发达国家所经历的补碘过程相似，本研究初步结果也提示观察人群随着碘摄入水平提高，甲亢发病率也增加。但是，我国幅员辽阔，人口众多，各地区不同人群的情况可能不尽相同，因此有必要对此进行更加深入广泛长期的研究，以期使我国甲状腺疾病防治工作提高到一个新水平〔2〕 。
志谢 上海航天局各医务室及上海市疾病预防控制中心的医师协助完成资料收集，上海市内分泌研究所罗敏教授对本文给予热情的指导，对此表示衷心的感谢。
参 考 文 献
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(收稿日期：1999-08-10 ) , 百拇医药