关键词：
我们在内镜下食管曲张静脉硬化剂注射治疗(EVS)经验的基础上，于1994年始开展了内镜下食管曲张静脉结扎术(EVL)，取得了良好的疗效，报告如下。
1.治疗对象：患者男23例，女7例。年龄33～60岁(47.83±8.66)。乙肝后肝硬化22例，先天性肝纤维化、化学药品中毒、免疫性疾病所致肝硬化各2例，酒精性肝硬化和Budd-Chiari综合征各1例。Child分级：A级5例，B级16例，C级9例。食管静脉曲张程度：中度8例，重度22例。每例曾出血1～5次(平均3.2次)，其中2例出血10余次。
2.治疗方法：电子胃镜为Olympus CV100型，结扎器由天津医科大学硅胶厂产，六环结扎器为Wilson-Cook产品。
先行胃镜检查，仔细观察食管与胃底静脉曲张情况，然后借助外套管，从贲门口或齿状线开始大约在同一水平结扎曲张静脉，然后向上密集套扎，每次套扎5～12个静脉瘤，间隔2周重复治疗。每例结扎1～5次，平均2.5次。
3.结果：本组实际完成EVL治疗26例，其中食管静脉曲张基本消失12例，重度静脉曲张变成轻度14例。全部患者经3～35个月(平均17.5个月)随访。现尚存活23例(88.5%)，EVL治疗后未再出血。死亡3例均为ChildC级患者。EVL后3～26个月(平均12.1个月)，复查胃镜17例，发现静脉曲张复发率为35.3%。EVL治疗后2例发生出血，再出血率7.6%。仅少数病例在EVL后出现咽痛、前胸不适或低热，1～2天自行消失。未发现全身性不良反应。
讨论 1.EVL疗效：本组完成EVL治疗26例，随访3～35个月。目前尚存活23例，存活率88.5%，明显高于文献报告的52%与78%[1.2] 。EVL后再出血率7.6%，显著低于文献报告的30%与36%[1，2] 。其主要原因为本组采用密集结扎法。密集结扎法特点是从食管曲张静脉最远端(贲门口或齿状线)开始对每条曲张静脉连续套扎，结扎点尽可能多，首次一般结扎10个点左右。此法有助于静脉血栓、纤维化形成，加快曲张静脉根除，降低再出血率，从而延长存活时间[3] 。本组食管静脉曲张复发率为35.3%，与Stiegmann等[2] 报告33%复发率相近。EVL远期疗效尚需随访，EVL后血液动力学变化亦需进一步探讨。
早期文献报告认为EVL与EVS在控制急性食管静脉曲张破裂出血和根除静脉曲张方面疗效相似，而晚近有对照研究的文献报告显示，EVL在降低并发症、再出血、死亡率以及根除曲张静脉所需次数(或时间)方面具有许多优点，故目前有些作者认为EVL可替代EVS[4] 。
2.影响EVL疗效因素：病情可影响EVL疗效和预后，Child C级患者疗效差，尤其并发原发性腹膜炎、糖尿病或肾功能不全者疗效更差、存活时间短，其死亡原因往往是非出血性的。本组死亡3例，皆为ChildC级患者，并发腹膜炎、糖尿病各1例，有肝昏迷史者1例。
3.尽管EVL并发症少且较轻微，但EVL疗法有潜在的危险性，主要是EVL治疗时或其后短期内出血。本组2例在治疗过程中发生较严重出血，经注射硬化剂，局部喷洒凝血酶而止血。粗大曲张静脉部分结扎是EVL后短期内出血的重要原因，本组另1例患者重度食管静脉曲张，在EVL后8天突然发生大出血休克，并发肺部感染死亡。估计此例出血原因为曲张静脉部分结扎所致。为减少EVL并发出血，应提高EVL的套扎技术(包括改进结扎器)与结扎质量。在EVL治疗时，结扎器一定要对准曲张静脉，吸满后呈红色再结扎，防止结扎器滑动错位和结扎的静脉球过小。至于较粗大的曲张静脉宜采用密集结扎法，有助于防止曲张静脉部分结扎引起的出血，因为结扎后的曲张静脉血栓形成是双向延伸的，密集结扎法可弥补前次结扎的不足，使被结扎的曲张静脉血栓形成更加完全。
参考文献
1 Gimson AE,Ramage JK,Panos MZ,etal.Randomised trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy forbleeding oesophageal varices.Lancet,1993,342:391-394.
2 Stiegmann GV,Goff JS,Michaletz-Onody PA,et al.Endoscopic sclerotherapy as comparedwith endoscopic ligation for bleeding esophageal varices.N Engl J Med,1992,326:1527-1532.
3 黄裕新，闻勤生，张少玲，等，内镜下密集结扎法与标准结扎法治疗食管静脉曲张出血对照观察.中华消化内镜杂志，1997，14：182-183.
4 Laine L,Cook D.Endoscopic ligation compared with sclerother-apy for treatment ofesophageal variceal bleeding:a meta-analysis.Ann Lntern Med,1995,123：280-287.
(收稿：1997-07-28 修回：1999-07-25) , http://www.100md.com