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关键词：肾肿瘤；癌；诊断；治疗
摘 要：目的 探讨肾细胞癌的诊治方法。方法 对1978年1月至1997年12月收治的肾细胞癌525例资料进行分析。结果 诊断以B超、CT为主。行肾癌根治性切除术402例(76.6%)；其他类型手术64例，其中探查术肿瘤无法切除10例。病理结果：透明细胞癌321例(70.4%)，颗粒细胞癌43例，混合型癌77例(17.0%)，其它15例。402例(76.6%)获得随访。3年、5年和10年生存率分别为76.7%(207/270)、61.6%(122/198)和27.2%(25/92)。结论 早期发现、早期根治性肾癌切除手术仍是提高肾细胞癌生存率的关键。
Renal cell carcinoma(report of 525 cases)
PAN Bainian
(Department of Urology,First Hospital of Beijing Medical University,
Beijing 100034,China)
XU Renfang
(Department of Urology,First Hospital of Beijing Medical University,
Beijing 100034,China)
GUO Xiao
(Department of Urology,First Hospital of Beijing Medical University,
Beijing 100034,China)
Abstract：Objective Tostudy the diagnosis and treatment of renal cell carcinoma.Methods 525cases of renal cell carcinoma treated from Jan.1978 to Dec.1997 were reviewed.Results Thediagnostic means were mainly ultrasonography and CT scanning. Radical nephrectomy was donefor 402 (76.6%) and other procedures for 64.The pathological results showed that 321cases(70.4%) were clear cell carcinoma,43 cases of granular cell carcinoma,77 cases(17.0%) being combination of the above two varieties,15 being renal cells of othertypes.402 cases have been successfully followed up.The 3 year,5 year and 10 year survivalrates were 76.7% (207/270),61.6% (122/198) and 27.2% (25/92) respectively.Conclusions Earlydiagnosis and prompt radical nephrectomy were the critical points for achieving long-termsurvivals of patients with renal cell carcinoma.
Key words： Kidney neoplasms Carcinoma Diagnosis Treatment▲
肾细胞癌是泌尿系中最常见的恶性肿瘤之一，既往临床发现时约有20%～30%的患者已有远处转移，治疗效果不十分理想。近年来体检发现的早期肾癌病例日渐增多，采用根治性手术及介入、生物治疗为主，预后有所好转。为总结诊治经验，现将我院1978年1月～1997年12月收治的525例肾癌患者的病例资料总结报告如下。
资料及方法
一、一般资料
本组525例。男371例，女154例，男∶女＝2.4∶1.0。年龄7～84岁，其中50～70岁患者占72%(378/525)。病程2天～20年，病程<3个月者359例(68.4%)，6～12个月者127例(24.2%)。左侧251例，右侧271例，双侧3例。有吸烟史者180例(34.3%)。
二、临床表现
有肉眼或显微镜下血尿者180例(34.3%)，腰部或腹部疼痛者167例(31.8%)，腹部包块者80例(15.2%)，有上述“三联征”者24例(4.6%)，同时有血尿、疼痛者61例，血尿、包块者13例，疼痛、包块者19例。肾外表现：血沉快172例(32.8%)，高血压91例(17.3%)，发热84例(16.0%)，高血钙6例，贫血72例，消瘦65例，红细胞增多症21例，精索静脉曲张31例。
三、术前诊断
1.B超检查：511例患者行B超检查，提示肾占位病变504例(98.6%)，其中6例误诊为肾错构瘤，5例误诊为肾囊肿，另外7例无异常发现，总误诊率3.5%(18/511)。超声声像图病变为低回声者379例(75.2%)，中等及强回声者125例(24.8%)。
2.KUB+IVU检查：262例检查者中显示肾轮廓改变、肾盂肾盏受压、肾不显影等变化212例(81.0%)，50例(19.1%)无异常表现。
3.CT检查：444例行CT检查，提示肾占位病变439例(98.9%)，5例未发现异常。诊断肾占位的患者中有3例误诊为肾错构瘤，1例误诊为肾囊肿，总误诊率2.0%(9/444)。有27例为直径小于3cm的小肾癌，最小的肿瘤直径仅1cm。肿瘤CT值：平扫平均为28.5HU，增强平均为82.7HU。
4.MRI检查：19例行MRI检查，18例提示肾癌；1例未发现肿瘤，但B超、CT均提示肿瘤达3cm×3cm。
5.肾动脉造影检查：170例行此项检查。其中78例造影检查后行肾动脉栓塞(术前或永久性栓塞)。162例(95.3%)显示有新生血管、造影剂池样聚集、动静脉瘘等改变。35例注入肾上腺素后肿瘤血管无收缩而肾脏正常血管收缩。5例患者同时作下腔静脉DSA检查，均提示有肾静脉、下腔静脉瘤栓存在。
6.治疗方法：行肾癌根治术402例(76.6%)，单纯肾切除术40例，肾部分切除或肿瘤剜除术14例，探查术(肿瘤无法切除)10例，肾动脉栓塞+化疗(栓塞后未手术)32例。27例放弃治疗。
术后辅以化疗19例，放疗33例，干扰素治疗84例，LAK细胞治疗28例。其中联合用LAK+IL-2治疗16例，LAK+干扰素治疗6例，干扰素+瘤苗治疗19例。
结 果
一、病理类型
透明细胞癌321例(70.4%)，颗粒细胞癌43例(9.4%)，乳头状腺癌7例，肉瘤样肾癌8例，混合型癌77例(17.0%)。
二、TNM分期
PT1 21例，PT2 340例(74.6%)，PT3 89例(19.5%)，PT4 6例。N1 40例，N2 14例，N3 3例，M1 51例。肿瘤分级G1 129例，G2 217例，G3 51例，另59例分级不明。
三、预后
因肿瘤局部复发或转移而再手术20例。
402例(76.6%)获随访，随访时间9个月～20年。手术患者3、5、10年生存率分别为76.7%(207/270)、61.6%(122/198)、27.2%(25/92)。因体检发现肾癌患者的术后3、5、10年生存率分别为80.9%(93/115)、73.7%(56/76)、61.9%(13/21)。未手术者(放弃治疗和单纯行肾动脉栓塞者)有27例获随访，1年内死亡19例，生存1年以上者8例，其中4例已超过5年。
讨 论
一、肾癌的诊断
随着肿瘤影像学诊断的快速发展，越来越多的肾癌患者被早期发现。既往所谓的肾癌“三联征”在临床上已少见，本组较大样本统计只占4.6%，近10年仅占2.7%，而体检或因其他疾病检查发现肾癌者日渐增多，本组高达45.0%(236/525)。
1.B超：B超是首选诊断方法，准确率较高，本组经B超诊断者达98.6%(504/511)。有75.2%的肾癌表现为低回声病灶，肾脏外形失去常态，而体积较小的肾癌常表现为中强回声团块，有时难与错构瘤鉴别[1] 。本组B超检查呈中强回声者125例，其中6例因呈强回声而误诊为肾错构瘤。
2.CT：CT是目前诊断肾癌最有价值的检查手段，对肾癌的诊断准确率>95.0%，可显示直径1cm甚至更小的肿瘤。本组CT诊断肾癌的准确率为98.9%。有27例为直径<3cm的小肾癌，最小肿瘤直径仅为1cm。典型的肾癌CT表现为类圆形或不规则形占位，较大者肾脏局部皮质隆起，巨大者全肾脏被癌肿占据。平扫时较正常肾实质密度略低，大部分密度不均匀，增强扫描后明显低于正常的肾实质。但某些富含血管及平滑肌成分的错构瘤及部分肾盂癌有可能被误诊为肾癌。CT对于肾静脉及下腔静脉癌栓的检出率较低，本组术前CT检查仅报告6例存在癌栓，而术后病理检查有73例癌肿侵犯了静脉壁，可能与大部分病例癌栓较小有关。
3.MRI：此项检查在肾癌的检出率方面并不优于CT，尤其对小肾癌的检出率远不如CT[2] ，本组1例B超及CT均能显示的直径3cm大小肿瘤未被检出。但MRI具有多平面直接成像及血管流室效应的优点，对评估肾癌与周围邻近器官的关系有很大帮助，在判断周围器官有无肿瘤浸润，下腔静脉有无癌栓方面要优于CT[3，4] 。因此，对于那些肿瘤体积较大，难以判断肿瘤能否切除者应选择性行MRI检查。
4.肾动脉造影：其检查对肾癌的诊断有一定价值，尤其是B超、CT不能确定的小肾癌，可以显示出肿瘤血管。本组有162例(95.3%)显示有新生血管，造影剂池样聚集或动静脉瘘等改变，其中有1例肾癌直径仅1cm，B超及CT难以确定其性质，但DSA显示出典型的肿瘤血管，手术后病理证实其诊断的准确性。肾动脉、下腔静脉双重DSA检查对肾静脉癌栓的检出率较高，本组5例患者经此项检查，诊断癌栓的正确率达100%。
二、肾癌的治疗
到目前为止，肾癌最有效、最标准的治疗仍是根治性肾切除术。本组76.6%的病例采取根治性肾切除术，仅14例作了肾部分切除或肿瘤剜除术。我们认为，对直径<3cm的某些小肾癌病例，如孤立肾肾癌、双侧肾癌，对侧肾功能不良或对侧肾脏受到潜在病变的威胁，有可能出现进行性肾功能损害时，可采用保留肾组织的肾癌手术或肿瘤剜除术治疗。国外有一组肾癌保守性手术的长期随诊报告，术后肾癌局部复发率仅为4.1%，5年生存率达84%[5] 。本组14例小肾癌术后平均随访4年，未发现肿瘤局部复发，有1例出现远处转移者经行转移灶切除后效果良好。肾静脉、下腔静脉有癌栓者应在肾癌根治术同时取出，否则很容易发生肺栓塞死亡或肿瘤播散[6] 。那些在下腔静脉内可以漂浮的癌栓取出后5年生存率与无癌栓者比较差异无显著性。但对于那些侵犯下腔静脉壁的癌栓患者需要切除部分静脉壁，手术难度增大，预后也相对较差。
肾癌细胞对放疗与化疗均不敏感，这与肾癌细胞的生物学特性及多重耐药有关[7] 。既往应用放疗、化疗均不能改善肾癌患者的5年生存率，故目前不主张肾癌术后常规采用放疗或化疗来预防肿瘤的复发或转移。对于局部、孤立性转移病灶应尽可能争取手术切除。近年来由于分子生物学、肿瘤免疫学的飞速发展，晚期肾癌的生物学治疗得到了广泛开展。目前临床上常用的生物制品有干扰素、白细胞介素-2、LAK细胞、TIL细胞等，这些生物制剂单独或联合应用可预防或治疗转移性肾癌，总有效率可达15%～30%[8，9] 。本组2例采用LAK细胞+白细胞介素-2治疗肾癌肺转移，转移灶完全消失，分别已随访38个月和52个月，无肿瘤复发或新的转移灶出现。
三、肾癌预后
肾癌的临床分期和细胞分级是影响预后的主要因素。肿瘤的大小、细胞类型对预后的影响存有争议，本组患者经根治性手术为主的综合治疗后，5年生存率达61.6%，高于文献报告的35.0%～40.0%[10] ，其原因可能与体检发现早期肾癌的比例较多有关，本组PT1 和PT2 患者达到79.0%。另外，对术后局部复发、远处转移灶的再手术治疗及生物学治疗也是提高生存率的重要因素，本组20例患者进行1～3次的再手术治疗，提高了生活质量，延长了生存期。值得一提的是，本组有2例患者未作任何治疗生存超过5年，多次复查肿瘤无明显增大，也未发生远处转移，提示患者自身的免疫功能也是影响预后的重要因素。■
作者单位： 那彦群(北京医科大学第一医院泌尿外科、北京医科大学泌尿外科研究所 100034)；薛兆英(北京医科大学第一医院泌尿外科、北京医科大学泌尿外科研究所 100034)；郭应禄(北京医科大学第一医院泌尿外科、北京医科大学泌尿外科研究所 100034)；徐仁方(常州市第一人民医院)；郭晓(河南油田职工总医院)
参考文献：
[1]Forman HP,Middleton WD,Melson GL,etal.Hyperechoic renal cell carcinomas:increase in detection.Radiology,1993,188∶431-434.
[2]Hricak H,Thoeni RF,Carroll PR,et al.Detection and staging of renal neoplasms:areassesment of MR imaging.Radiology,1988,166∶643-649.
[3]杨远清.肾癌侵入腔静脉的诊断与手术治疗.国外医学泌尿系统分册，1993,13∶63-64.
[4]Johnson CD,Dunnick NR,Cohan RH,et al.Renal adenocarcinoma:CT staging of 100tumors.AJR,1987,148∶59-63.
[5]Steinbach F,Stockle M,S C,et al.Conservative surgery of renal cell tumors in 140patients:21 years of experience.J Urol,1992,148∶24-30.
[6]Pritchett T R,Lieskovsky G,Skinner DG.Extension of renal cell carcinoma into venacava:clinical review and surgical approach.J Urol,1986,135∶460-464.
[7]Kakehi Y,Kanamaru H,Yoshida O,et al.Measurement of multidrug resistance messengerRNA in urogenital cancers:elevated expression in renal cell carcinoma is associated withintrinsic drug resistance.J Urol,1988,139∶862-865.
[8]Fojioka T,Nomura K,Hasegawa M,et al.Combination of lymphokine-activated killercells and interleukin-2 in treating metasttic renal cell carcinoma.Br J Urol,1994,73∶23-31.
[9]Lummen G,Goepel M,Mollhofe S,et al.Phas Ⅱ study of interfe-ron-γ versusinterleukin-2 and interferon-α 2b in metastatic renal cell carcinoma.J Urol,1996,155∶455-458.
[10]顾方六.肾肿瘤.见：吴阶平主编.泌尿外科.第1版.山东：山东科学技术出版社.1993,489.
收稿日期：1999-06-04, http://www.100md.com