关键词：
肾癌
根据美国癌瘤学会 1996年的统计，美国每年约有 30 600例患者诊断为肾癌，近 12 000例患者死于本病，估计全世界肾癌的发病率每年增加 2%，全世界每年死于肾癌者近 100 000例。现认为吸烟及工业化学污染是重要的危险因素。近一半的肾癌患者首次来院就诊时已属晚期，约 40%的患者术后复发、转移。未接受治疗者的 3年存活率低于 5%。近年来有关肾癌的诊断与治疗都有较大的进展，国内泌尿外科医师亦作了大量的工作，但死亡率仍居高不下，预防更重于治疗，预防将是减低癌瘤死亡率的重要途径。
病理：过去的分类均以细胞浆的特征分为透明细胞癌或颗粒细胞癌、混合型较为常见。自 1986年开始采用 Maing分类，该分类法与肿瘤的基因、染色体改变相符合，肿瘤分为透明细胞型 (70%)，嗜色细胞型 (15%)、嫌色细胞型 (5%)及嗜酸细胞腺瘤 (oncocytoma,5%)等。透明细胞癌的基因缺失主要在 3号染色体短臂 (3P)， von Hippel-Lindau VHL基因及新发现的 FHIT基因均位于 3P处。 FHIT的缺失可能早于 VHL。嗜色细胞癌与透明细胞癌为同一类型不同的发展阶段，二者统称为肾细胞癌典型癌，嗜色细胞癌常有 17与 7号染色体三色体畸变 (trisomy)，男性患者 Y染色体丢失。而透明细胞癌的 3P缺失，则在此瘤中不能见到。 1985年 Thoenes等首先报告人类第一例嫌色细胞癌，至今已超过 100余例，男女发病率相等，预后稍好于透明细胞癌，常伴有 1、 2、 10、 13、 6、 21、 17全部染色体的缺失，但伊红颗粒增多型需与嗜酸细胞腺瘤鉴别。
1979年， Klein与 Valensi发现一类肾肿瘤近似颗粒细胞癌，细胞浆内含有大量的细小伊红颗粒，现称为嗜酸细胞腺瘤，为良性肿瘤。双侧多发性肿瘤则称之为 oncocytomatosis，约 10%的肿瘤可侵及小静脉及肾周脂肪，但对预后无影响，这类肿瘤术前很难与肾癌鉴别，故多行肾癌根治术治疗。
1982年， Fuhrman等提出按细胞核大小及有无核仁小体进行肾癌分级，细胞核直径 10μ m，核仁小体不清或缺如为 1级；细胞核直径 15μ m，核仁于高倍镜下 (400×)可见，为 2级；细胞核直径 20μ m，核仁小体低倍镜下 (100×)可见，为 3级； 4级者细胞核直径与 3级相同，核成分叶状，不整、有块状染色体。一般 1级肿瘤少于 10%， 2及 3级肿瘤各占 35%， 4级者占 20%，低级肾癌 (G1 ， G2 )5年存活率 86%，而 4级者则为 24%。 Green等曾对 55例一期肾癌进行分析，发现若肿瘤属 4级，虽为早期肿瘤， 5年存活率亦显著下降。上述分级方法标准明确，易于掌握，已为多数学者所采用。
1998年第 3次巴黎 VHL病国际会议认为 VHL病患肾癌者，治疗方针应遵循 3cm法则，因肿瘤多是多中心或双侧。故主张肿瘤增大至 3cm始考虑手术，临床观察，肿瘤> 4cm～< 7cm者，未曾见有肿瘤转移。根据美国 NCI的经验，肿瘤小于 3cm者，最好的手术选择为肾实质保留手术，一组 65例 VHL病患者， 75%采用了肾实质保留手术，术后 5～ 10年的存活率分别为 100%及 81%，只有个别的报告，小肿瘤发生了转移，说明 VHL病的肾癌患者预后较好。
以上说明通过传统的病理学及基因研究，对肾癌的生物行为有了更多的了解，将来可能为不同类型的肿瘤，选择更有效的治疗方法。
诊断：血尿、疼痛、肿块是肾癌的晚期症状，有时患者因转移病灶来院就医。随着诊断技术的进步， 80年代以来，很多肾癌是在常规体检、 B超检查时发现的。 Jayson(1998)报告 131例肾癌， 61%属偶发瘤。北京医科大学泌尿外科研究所 1991～ 1995年收治 217例肾癌， 103例为偶发瘤。国内已普遍开展了 B超检查，一般经 B超检查后再以 CT证实。 CT扫描是了解肿瘤大小，范围、性质和有无转移的较好方法，并能进行肿瘤分期， MRI显示肾静脉或下腔静脉是否受累优于 CT。
但临床上遇到< 2cm的肿瘤往往难于定性。肾细胞癌的特异性抗原 G250已被确定并进行克隆，抗 G250的单克隆抗体 (mAbG250)能与所有的肾透明细胞癌及大多数的非透明细胞癌结合，与正常肾细胞则不发生反应。用 131 I标记的 mAbG250可使肾癌成像，比传统的成像技术更为敏感，不论原发或肝、肺、骨、淋巴结转移癌均能显影，所发现最小的肿瘤仅 8mm，这项工作首先在荷兰进行，最近在美国 Sloan Kettering Memorial Hospital进行国际性研究，已取得很好的效果。
治疗：根治性肾癌切除是肾癌手术治疗的合理术式。手术首先结扎肾动、静脉，减少术中出血及操作时造成的肿瘤转移，然后于 Gerota筋膜与膈肌、腰大肌及腹膜间进行剥离，尔后将肾脏与其覆盖的筋膜与肾周脂肪整块切除，切下的标本只能看到筋膜掩盖的肿物，而见不到肾脏，同时可行区域性淋巴结清除。
肾癌可侵入肾静脉及下腔静脉或侵入更高水平的腔静脉或进入心房内，虽有腔静脉瘤栓但未发生淋巴结及远处转移者仍可施行根治性肾切除术。国内已有多篇报道，美国 Lahey Clinic曾报告 100例的治疗总结 (1994)， 5年存活率 64%， 10年存活率 57%，成绩突出。
关于肾实质保留术治疗肾癌，美国已有 1 200余例的经验， 5年存活率亦颇佳，并认为< 4cm的肿瘤即可行这种手术，但肿瘤病灶在肾内可能是多发性的，有些问题尚待解决。国内也有少数病例报道。
儿童肾母细胞瘤，经手术与化疗后，存活率比以往显著提高。北京儿童医院 1973～ 1989年治疗肾母细胞瘤 95例， 4年无瘤存活 74例，占 78%。
晚期肾癌对放疗及化疗均不敏感，生物治疗尚有一定疗效。一组 120例晚期转移肾癌，经用皮下注射 IL-2，同时给予 INF-α及 5Fu后， 13例 (11%)肿瘤完全缓解 (CR)， 32例 (20%)部分缓解 (PR)，总缓解率达 39%。 18例 PR患者，肿瘤减少了 90%， 5%的 CR患者治疗后长期无肿瘤复发，是当前较为实用的治疗方案。学者们正试图增强机体免疫，加强树突状细胞功能、或通过减少肿瘤血运供应，采用 angiostatin及 endostatin等杀灭瘤细胞，这些工作于试验动物已取得满意的效果。
尿路上皮肿瘤
尿路上皮肿瘤以膀胱癌最常见，其次为肾盂及输尿管肿瘤，根据一组 800例膀胱肿瘤的分析， 97%来自上皮组织。膀胱癌在我国泌尿系肿瘤中不论其发病率及死亡率均占首位，膀胱癌的预后与其分期、分级密切相关。局限在粘膜层的肿瘤 (TaG1 )，依据 425例患者的长期随访，只约 4%的患者进一步发展。大多为良性过程。而 T1 肿瘤进入粘膜下层者， 30%进一步恶化， 21%的患者 5年内死于膀胱癌。所以 Ta与 T1 肿瘤，虽都属表浅肿瘤，但生物形为差别很大，不能相提并论。原位癌的发展难于预测，有时长期稳定，有时则迅速发展。近来通过染色体基因的研究发现膀胱癌的发展需通过多个基因的突变与缺失才能发展成癌，一般 Ta肿瘤仅有 9q的缺失，进一步恶化常伴有 17P、 13q、 18q的缺失，抑癌基因 p53位于 17P、 Rb则位于 13q，所以研究染色体在膀胱癌中的改变，可进一步了解膀胱癌的发展趋势。
膀胱癌转移时，首先必须透过基底膜，膀胱癌能分泌金属蛋白酶破坏基底膜，能转移的癌细胞尚须具备运动功能，伸出伪足，离开瘤体，进入淋巴管及血管方能向远处转移。膀胱癌患者 E-cadherin减少同时伴有自身活动因子 (AMF)增多者， 32%的患者 2年内死亡， AMF阳性的患者行膀胱全切除，术后病理大多有肌浸润。
诊断：膀胱癌多见于 50岁以上的患者，男多于女，传统的脱落细胞学检查，阳性率较低，并存在假阳性、假阴性。近来开展的尿细胞中 DNA微卫星分析及端粒酶检查，其阳性率可达 95%以上，对早期诊断或术后随访开创了新的途径。膀胱尿道镜检可确定膀胱肿瘤是否存在，可了解肿瘤的部位、大小、数目及基底情况，并可进行活检，观察有无癌旁原位癌及原发性原位癌，也可取材作细胞染色体分析。凡是临床上怀疑有膀胱癌的患者，均应作尿路造影检查以了解上尿路情况，有无肿瘤，膀胱癌伴有输尿管梗阻者，表明该处已发生肌浸润，严重者表现肾积水，甚至无功能。确定无功能肾的病理改变常有一定困难，磁共振尿路成像能使梗阻的尿路清晰显影，也可显示其中的肿瘤，是近来尿路影像学的重大进展。
Koraitin(1995)主张膀胱肿瘤电切前后作经尿道超声检查，以确定切除是否彻底，采用 5.5MHz探头作 60°、 90°、 120°检查，对 Ta、 T1 肿瘤诊断正确率为 100%， T2 期 96.8%，能正确区分有无肌浸润。据统计近 40%的经尿道电切的 T1 患者，术后 6周复查，仍残存有肿瘤。本法能监测肿瘤电切时是否彻底。
治疗：一般表浅肿瘤 (TaT1 )可行 TUR-Bt，辅以膀胱内 BCG灌注，多数认为在 6周诱导治疗后应继续采用维持治疗间隔 3个月后再灌注，每周 1次共 6次或每 6个月灌注 3次共 3年。 TaG1 则可视为良性肿瘤。
T1 G3 膀胱癌在治疗上存有争论， T1 G3 伴有癌旁原位癌者， 50%发生肌浸润，而无 Cis者只约 2%～ 3%向深层发展，故 T1 G3 伴癌旁原位癌者应尽早行膀胱癌根治术。
肌浸润的肿瘤有两种不同的治疗方案，一为保留膀胱，另一则行膀胱全切除，重建膀胱。保留膀胱手术行膀胱部分切除或 TUR-Bt后辅以放疗和化疗，适于不宜作膀胱全切除或拒绝行膀胱全切除的病人。国内这类患者施行部分膀胱切除者较多。有肌浸润者多主张行膀胱癌根治术、尿流改道或重建尿路，术后病理提示复发的危险很高， p53有突变者主张术后加用化疗。 50年代采用 Bricker回肠膀胱术，术后需用尿袋。以后采用可控性膀胱术 (Kock,Mainz及 Indiana Pouch等 )，但手术较复杂，需将肠管出管重建以增加容量、减低内压。 Alcini(1993)采用结肠带切断以增大容量、降低内压，形成高顺应性的肠管贮尿囊，简化了手术。现多采用回盲肠或结肠形成贮尿囊，经阑尾造口引出，或于膀胱原位与尿道吻合，自尿道排尿生活质量较好，但应严格掌握手术适应证。少数患者也可行膀胱全切除、输尿管皮肤造口。根据近年来的统计，根治性膀胱全切除术的手术死亡率已从 20%下降至 0.5%～ 1%，而化疗的死亡率为 2%～ 6%，膀胱全切除原位膀胱术后，少数患者发生尿失禁，长期随访部分患者发生尿潴留。
Oberpenning(1999)在 Nature Biotechnology发表采用组织工程法 (tissue engineering)成功地制成了具有膀胱粘膜、粘膜下层及平滑肌组成的人工膀胱，形态与功能与正常膀胱无异，人造膀胱的材料来自患者本人的膀胱，一般作膀胱活检取材，在体外培养制成膀胱模型， 5周即可完成，在犬试验中，膀胱全切除后，安上本法制成的人造新膀胱已正常排尿 11个月，这对膀胱全切除术后，如何恢复正常膀胱结构及其排尿功能，无疑是一重大进步。
肾盂及输尿管尿路上皮肿瘤
工业致癌物质，吸烟及服用大量镇痛剂 phenacetin常是肿瘤的致病因素。服用大量镇痛剂所致的肿瘤中，常见有肾盂、输尿管粘膜固有层毛细血管旁的基底膜增厚，并认为是本病的组织学特征，称为 Capillarosclerosis。几乎所有的肾盂及输尿管肿瘤，均可在其它粘膜处发现有增生及原位癌病变。一般肾盂癌的发病率比输尿管肿瘤高 2倍， 30%～ 75%的上尿路上皮肿瘤以后将发生膀胱癌。肾盂肿瘤约占尿路上皮肿瘤的 5%，肾肿瘤的 5%～ 10%。年轻患者多为良性息肉病变。
采用 IVU时应注意与肠气、凝血块、不显影结石、脱落的乳头菌球等相鉴别。膀胱镜检时应注意膀胱有无肿瘤，输尿管口处喷血及肿瘤自输尿管口脱出。逆行造影时最好行全程输尿管造影，造影剂宜稀释以免掩盖小的充盈缺损。显影不良者，磁共振尿路水成像可使尿路清晰显影，梗阻重、积水多显影更为明显，肾功能严重损害者亦可应用。
肾、输尿管全程包括输尿管口周围的膀胱袖口状切除是治疗输尿管癌的经典手术方法。国内一组 161例肾盂恶性肿瘤，其中 107例作了肾，输尿管全长及膀胱袖口式切除术， 25例 (16.0%)术后复发膀胱癌， 3、 5、 10年生存率分别为 75.61%、 60.19%和 45.35%。未行膀胱袖口式切除者，有报告术后复发率达 54.5%。 Batata的报告 Ta、 T1 肿瘤 5年存活率为 91%， T2 43%，行肾、输尿管、肾上腺切除及腹膜后淋巴结清除者， 5年存活率为 84%，而非根治术者仅为 51%。根治性手术范围大，手术创伤较重，只适于身体条件好者。晚期患者可行放疗、化疗。
总之，有关肾癌及尿路上皮肿瘤的诊断与治疗有所进步，但死亡率仍高，治疗未能取得突破性进展，尚待泌尿外科医师继续努力。