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关键词：
患者男性，84岁。因头痛12 h于1999年6月10日20∶20入院。既往有冠心病、高血压、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、腔隙性脑梗死、高脂血症等病。本次出现头痛时无恶心、呕吐，无肢体活动障碍，自服索米痛后症状稍有改善。入院时体温37.4℃，心率84次/min，律齐，可闻及期前收缩，血压120/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神经系统检查无异常发现。心电图示慢性冠状动脉供血不足，频发房性期前收缩，脑CT检查未发现新的病变。血常规检查白细胞记数11.3×10 9 /L，中性粒细胞0.80。由于体温、血象均增高，考虑为上呼吸道感染，给予罗氏芬抗炎治疗 及对症处理后病情稳定。23∶45临睡前突然连续咳嗽几声，伴有呼吸困难，随即打了一个声响较大的喷嚏后，出现呼吸骤停，继而心跳停止，经抢救无效死亡。病理解剖发现：(1)主动脉粥样硬化性动脉瘤，瘤体位于降主动脉起始部，直径5 cm(见图1)，伴巨大血栓形成(长30 cm，直径3～4 cm，见图2)。血栓起始于主动脉弓水平，下端达左右肾动脉开口处；血栓部分机化，也有部分新鲜血栓形成；受累主动脉区域管腔90%以上严重狭窄。(2)急性心功能不全，双侧肺淤血，肺水肿；冠状动脉粥样硬化。(3)高血压Ⅲ期，全身中小动脉血管硬化，左心室扩张肥大，局部呈灶性纤维化。未发现急性心肌梗死、急性出血性胰腺炎、急性肺动脉梗塞及过敏等足以引起猝死的病变。
图1降主动脉瘤
图2降主动脉瘤内巨大血栓
讨论 本例为一高龄老年猝死患者，根据临床表现，结合病理解剖所见，认为猝死的原因是由于降主动脉瘤合并巨大血栓，造成主动脉管腔重度狭窄，几乎完全闭塞，导致主动脉内血液动力学严重障碍，发生急性左心衰而死亡。此外，我们也曾怀疑是否颅内病变所致，因发病时症状是头痛，虽神经系统检查及脑CT未发现新的病变，但主动脉内有巨大的血栓形成，有陈旧的，也有新形成的，血栓部分脱落可引起脑内血管的阻塞，因此急性脑梗死不能完全排除(由于家属不同意而未行开颅解剖)。但是，即使有急性椎基底动脉阻塞，单侧的急性阻塞也很少在几分钟内引起呼吸心跳的突然停止，故不能成为猝死的原因。
主动脉瘤合并巨大的血栓十分罕见，此例为我院40年来首例，经检索国内外文献均未见报道。根据病理所见，如此巨大的血栓伴有机化和部分区域有软骨化生，表明血栓并非近期形成。而生前尽管多次胸部X线、超声心动图及胸部CT检查均未发现，可能有以下几个原因：(1)CT常规检查对血栓的鉴别不敏感；(2)体外超声心动图检查，降主动脉是盲区，难以发现此部位病变；(3)自1974年胸部X线发现患者主动脉增宽、迂曲延长，这在老年人中比较常见，而且以后多次胸部X线检查均无明显变化，所以未引起临床医生的重视。
本例病理的发现给医务人员很大的提示，对有主动脉增宽迂曲的患者，如有条件应考虑进一步行经食管心脏超声、增强CT扫描或核磁共振检查，可能有助于诊断。
(收稿日期：2000-01-25 ) , 百拇医药
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