关键词：
一、临床资料
1.一般资料：15例均为我院1996年1月至1998年8月根据临床表现、放射性核素肺灌注(Q)、通气(V)显像、下肢静脉核素显像或肺动脉造影检查证实有肺段以上的多发性肺血栓栓塞(PTE)住院患者。其中男7例，女8例；年龄60～78岁，平均69岁。并存疾病：下肢深静脉血栓或血栓性静脉炎10例，高血压7例，冠心病5例，慢性支气管炎3例，糖尿病2例，陈旧性脑梗死2例。
2.临床表现：呼吸困难13例，胸痛8例，咳嗽7例，晕厥6例，咯血1例；下肢肿胀9例，呼吸急促7例，呼吸音低7例，紫绀6例，肺部湿 音5例，哮鸣音4例，心动过速4例，发热1例。
3.辅助检查：(1)血气分析：15例中，8例动脉血氧分压(PaO2 )<60mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，9例动脉二氧化碳分压(PaCO2 )<35mmHg。(2)心电图：15例中，3例呈SⅠ QⅢ TⅢ 型，4例V1～4 导联T波倒置，3例V1～4 导联T波倒置并QⅢ TⅢ 型，2例QⅢ TⅢ 型，1例SⅠ QⅢ TⅢ 型并V1～4 导联T波倒置，2例正常心电图。(3)X线胸片：15例中，12例异常，其中肺纹理减少5例，右肺下动脉增宽并肺部浸润影3例，右肺下动脉增宽并右心室增大、右肺下动脉增宽、肺部浸润影、胸腔积液各1例；正常X线胸片3例。(4)超声心动图：8例中，肺动脉高压7例，三尖瓣反流7例，右心室扩大6例，右心室肥厚1例。(5)放射性核素显像：V/Q显像15例表现为不同部位肺通气显像正常而灌注呈典型缺损，缺损肺段2～13个，平均7.3个；双侧缺损11例，单侧缺损4例；左上叶缺损10例，左舌叶10例，左下叶9例，右中叶10例，右下叶9例，右上叶7例。下肢静脉核素造影7例，双下肢深静脉血栓形成5例，右下肢血栓性静脉炎及左下肢深静脉血栓形成各1例。(6)肺动脉造影1例，表现为左右肺动脉分支狭窄，部分阻塞。
4.误诊情况：本组误诊8例，占53%。误诊为冠心病心绞痛6例，高血压心脏病心力衰竭及支气管哮喘各1例。
5.治疗与转归：抗凝采用肝素持续静脉滴注750～1 000 U/h，疗程4～9天，或栓复欣0.4ml皮下注射，每天2次，共7天；后3天开始口服华法令每天3～4 mg，疗程3～6个月。溶栓采用尿激酶(UK)50万～150万U/d，疗程1～2天，或用重组的组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂(rt-PA)30～50mg，2小时持续静脉点滴。疗效判断：显效为临床症状明显减轻，Q扫描缺损肺段减少≥1/2；好转为呼吸困难、胸痛等症状减轻>20%，Q扫描缺损肺段减少≥1/4；无效为临床症状无改善，Q扫描缺损肺段无明显变化。治疗结果见表1。溶栓、抗凝治疗8例中有2例为71岁患者(均为显效)；2例溶栓后出血者为穿刺部位出血(UK溶栓和rt-PA溶栓各1例)，年龄均为60岁。
表1 15例PTE患者的治疗结果(例数)
| 治疗方法 | 例 数 | 显 效 | 好 转 | 无 效 | 死 亡 |
抗凝治疗 | |||||
| 肝素+华法令 | 3 | 1 | 1 | 0 | 1 |
| 栓复欣+华法令 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 溶栓抗凝治疗 | |||||
| UK | 6 | 3 | 2 | 0 | 1 |
| rt-PA | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 |
| 未治疗 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 |
二、讨论
我院1996年以来共收治PTE患者33例，其中老年人15例，占45.6%，表明老年人PTE并不少见。本组所有病例均并存PTE的危险因素，以下肢深静脉血栓形成居多。典型PTE表现为呼吸困难、咯血及胸痛(即PTE“三联症”)。本组无1例有“三联症”，较多表现为呼吸困难，其次为胸痛、咳嗽、晕厥，咯血仅1例。低碳酸血症者较低氧血症者稍多，PaO2 正常不能完全排除PTE。心电图以V1～4 导联T波倒置较多，典型SⅠ QⅢ TⅢ 仅3例。X线胸片特异性不强，只能作为综合判断指标之一，X线胸片正常不能除外PTE。
Q显像如显示一个肺段或更大的局限性灌注缺损，而V显像正常，可确定诊断〔1〕 。本组15例检查，有不同肺叶或多个肺段V/Q不相匹配表现而诊断为PTE，有7例同时做下肢静脉核素显像确诊为深静脉血栓形成或血栓性静脉炎。肺动脉造影可显示肺动脉有阻塞或充盈缺损，内壁不光滑及截断现象,是诊断PTE最可靠的方法〔2〕 ，但该方法属于有创检查，对于老年人，特别是伴有肺动脉高压患者，危险性更大，选择该项检查应慎重。
本组有8例误诊。其中，误诊为冠心病者6例。究其原因：(1)临床表现无特异性；(2)部分患者并存冠心病，对诊断有一定干扰。因此，对于按冠心病治疗症状无改善者，应警惕PTE的可能。
老年人溶栓治疗脑出血发生率高、并发症多，一般不主张70岁以上患者接受溶栓治疗。事实上，出血的危险因素除70岁以上外，尚有高血压、糖尿病、陈旧性脑梗死、外伤、体质瘦小及使用钙拮抗剂等。有人对老年人与非老年人大面积PTE患者溶栓治疗的疗效及安全性进行比较，结果老年组和非老年组的疗效相同，并发出血的危险相同〔3，4〕 。本组8例溶栓治疗中，仅有2例出现穿刺部位出血，年龄均为60岁。我们认为老年人溶栓治疗的年龄不应限制在小于70岁。尤其是大面积PTE患者，只要其无溶栓禁忌证，都应积极进行溶栓治疗，限制早期侵入性检查及避免出血的危险因素。
参考文献
1 The PIOPED Investigators. Value of vantilation/perfusion scan in acute pulmonaryembolism: results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). JAMA,1990,263:2753-2758.
2 The PISA-PED Investigators. Invasive and noninvasive diagnosis of pulmonaryembolism: preliminary results of the prospective investigative study of acute pulmonaryembolism diagnosis (PIOPED). Chest,1995,107:33S-38S.
3 Menevean N,Bassand JP,Schiele F, et al.Safely of thrombolytic therapy in elderlypatients with massive pulmonary embolism： a comparison with non-elderly patients.JACC,1993,22:1075-1079.
4 Gisselbrecht M,Diehl JH,Meyer G, et al.Comparison of efficacy and tolerability of athrombolytic treatment with rt-PA in acute massive pulmonary embolism in the elderly andpatients under 75 years of age. Rev Med Interne, 1997,18:521-527.
(收稿：1998-11-02 修回：1999-03-19)
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