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外源性化学物引起中毒常见于职业性或生活性，了解患者接触毒物的品种，是诊断的主要依据之一。但在少数情况下，中毒患者从未意识到自己已接触到毒物，自吸收毒物到发生中毒都在受害者(患者)不知不觉的情况下发生，这种方式所引起的中毒，称隐匿性中毒。由于目前接触各类化学物质的机会日益增多，也不断有新化学物质投放市场，因此应重视隐匿性中毒的诊断。
一、发生隐匿性中毒的原因
1.职业性中毒：根据我国有关法规规定，有害、有毒作业工人在上岗前必须接受培训，对接触有毒有害的品种、危害及预防知识，都必须掌握。因此一旦发生中毒，患者就诊时可提供有关资料，不应发生隐匿性中毒。如医生未询问职业史而发生误诊，属工作失误，但和隐匿性中毒所致的误诊，性质不同。在诊断方法、步骤上也不尽相同，故不可混为一谈。
发生职业性隐匿性中毒的原因是：(1)工矿生产负责者不了解或故意隐瞒有毒作业情况，使工人完全不了解自己在工作中已接触有毒物质，致使患病后无法提供任何资料，导致误诊，这种情况在乡镇企业中较多见。例如玩具厂在使用一种黏合剂加工时，陆续发生数名工人患头痛、头晕、乏力、呕吐、抽搐、谵妄、昏迷等，最后死亡，诊断不明，尸解有严重脑水肿。经现场调查、毒物分析等，才知所用黏合剂中含有1，2-二氯乙烷。由于工作中未采取防护措施，而发生亚急性中毒。(2)原接触物质不引起中毒，而在特殊条件下，原物质发生化学反应，产生剧毒物质，以致中毒。例如某次在货车中装运硅铁，2名押运员食宿皆在车厢内，数小时后即感头晕、头痛、呕吐等，后呈朦胧状态，3日后到达目的地，打开车厢发现1名员工已死亡，另1名呈昏迷状态，血压下降，诊断为休克，原因不明，送医院抢救后清醒。经调查知硅铁中含有一定量的磷，在装运时受雨淋湿，硅铁潮解后不断释放出磷化氢，导致押运员吸入中毒。也有因含砷的金属废渣，在炽热情况下遇水，释放砷化氢以致发生血管内溶血，而误诊为急性病毒性肝炎。(3)有些化学品纯品毒性很低，当混有杂质后，则可发生严重中毒；或生产过程中混淆了化学物的品种，以致发生事故。
2.非职业性中毒：主要原因有：(1)食品污染：常见的有用亚硝酸钠作为食盐、碳酸钡误作为发酵粉等；水果、蔬菜污染农药而引起中毒；也有用劣质锡壶(内含铅量较高)盛酒饮用引起铅中毒的病例，这在某些地区发病很高；也有因食用已中毒的家禽、家畜而发生中毒，毒物多数为杀鼠剂如氟乙烯胺、毒鼠强等，这种情况称二次中毒。(2)空气污染：由于毒物排放不当或发生漏泄，引起周围居民中毒。例如有一工厂将溴甲烷排入下水道，以致使居民家4个小孩同时中毒，昏迷，由于诊断不明，最后均死于脑水肿。(3)皮肤污染：常见的是用毒物如有机磷农药等涂于衣服、卧具以杀灭害虫，或用土方(内中常含有砷、汞或铅)治疗皮肤病如牛皮癣等，而引起中毒。
3.以毒物进行谋杀：谋杀手法隐蔽，常用的毒物有各种农药、灭鼠药或安眠药等。近年犯罪者用多次较小剂量毒物，例如有以小剂量碳酸钡多次加入食物中，谋杀家人，发病后皆误诊为周期性麻痹。又有以小剂量磷化锌投毒谋杀，出现中毒症状后误诊为肝炎等，临床医生如不详细观察，为表面现象所惑，易造成严重后果。
二、隐匿性中毒造成的后果
1.由于患者或家属不能提供接触毒物的情况，致使诊断困难，常常误诊，因而导致误治，使病情恶化。
2.预防工作不能及时开展，以致危险因素仍存在，继续危害人民。如食用被毒物污染的水井，发生中毒后未确诊，使继续饮用井水者发生中毒。又有因食用已被农药浸种过的小麦所磨的面粉而中毒，其家人探视将剩余面粉带回家，又使家人中毒等。
3.在一群体中，多次发生隐匿性中毒后诊断不明，可引起种种推测发生怪病，造成人群恐惧，影响安定生活。
4.常可引起法律上的纠纷等。
三、隐匿性中毒的诊断
(一)隐匿性中毒诊断的关键
1.由于导致隐匿性中毒有各种不同情况，致病毒物品种繁多，中毒后各主要脏器都可作为靶器官，临床表现复杂。中毒类型可为急性、亚急性或慢性，严重程度可轻可重，在这错综复杂又无毒物接触史的情况下，诊断难度较大，临床医生首先要树立诊断是治疗首要任务的正确医疗观点，才能负责、深入、细致地开展诊断工作，最后才能得到正确的诊断。如果在诊断工作中粗心大意、不负责任，对有意义的病史、体征不细致观察、深入分析，甚至视而不见，必然导致误诊。
2.在诊断工作中，能获得中毒的线索，才能考虑到有中毒的可能，中毒线索可从以下几个方面进行：(1)病史：在询问病史时，应深入细致，由彼及此，善于思考，方可发现有中毒可能的线索。同一群体中短期内发生同类疾病，或发病和进食关系密切，也提示有中毒的可能。(2)体征：在有些情况下，体征可提供重要线索。如呼出气的特殊气味、酒精气味、有机磷农药臭味或硫化氢的臭蛋味等；高铁血红蛋白血症的皮肤黏膜呈紫褐色，其色泽和一般疾病的紫绀完全不同，极易识别；脱发、口腔黏膜中出现溃疡，齿龈水肿、皮疹等也是某些毒物中毒的常见表现。(3)临床表现不符合一般疾病：在病程中，病情变化不能以原诊断疾病来解释时，也应考虑到中毒的可能。(4)很多情况下，环境污染是造成隐匿性中毒的主要原因，因此在患者生活、工作地点进行现场调查，也是获得线索的重要手段。
3.获得线索仅是一开端，必须根据不同情况，选择合适的检查，进一步取得依据。常用方法有：(1)检验毒物品种：①对患者的血液、尿液、头发等进行定性定量的检测，也可从呼出气、粪、呕吐物或乳汁等中测定。②从可疑食物、水、盛器或所用药物中，对毒物品种及含量进行测定。③在特殊情况下，可用活检所取得的脏器、骨灰中测定。以上测定必须按正式规范进行，对检测结果的评价必须客观、正确，以免造成偏差。(2)检查患者某些生化指标：①化学物中毒的特异性生化指标如：测定全血胆碱酯酶活性、高铁血红蛋白定量、碳氧血红蛋白定量、血原卟啉、锌卟啉等，对毒物中毒有特异的诊断意义。②非特异性指标如血常规、肝、肾功能试验、血气分析、心肌酶谱测定等，可提示脏器受到损害及严重程度，但无病因学诊断意义。(3)详细观察病情变化，对疾病的本质有深一层的了解，有助于判断是否为化学物中毒。(4)活检：有指征时可选择合适器官进行活检检查，有助于诊断、鉴别诊断。
4.综合分析提出结论，根据以上各种数据，从两方面进行分析：(1)得出引起中毒的化学物品种、侵入方式，估计吸收剂量等。(2)从潜伏期、疾病的临床特点、严重程度、结合疗效、预后等。以上两方面资料，以分析病因(中毒品种)和疾病(中毒)是否有因果关系，并做好鉴别诊断，最后得出结论。
(二)其他诊断方法
1.尸体病理检查：可疑化学物中毒患者，如生前未能确诊，或有些问题存在疑点，则应做尸检，尸检可作出病理诊断，明确死亡原因。有些毒物可蓄积在主要脏器中，进行定性定量测定，对确诊很有价值，也可否定生前可疑为化学物中毒死亡的诊断。
2.在群体发病诊断不明情况下，根据发病特点及情况，进行规范化的流行病学调查，常可对病因诊断，提供有益的资料，又可有利于开展预防工作。国内、外有多起不明原因的疾病，都是通过流行病学调查得到了正确的诊断。
四、防止另一偏向
在充分警惕中毒可能被误诊、漏诊的同时，要防止另一偏向，即当了解到患者曾有化学物接触史时，未做详细检查，即诊断为中毒，甚至将无明确接触毒物的患者，也诊断为中毒，可导致严重后果，也有时是患者、家属或其他有关人员，故意造成种种假象，以达到骗取诊断中毒的目的，应引起警惕。
五、预防
1.加强贯彻有关法规如环境保护、职业病防治、化学品管理等力度，杜绝发生隐匿性中毒的来源，是最主要的预防措施。
2.做好宣传教育工作，使广大人民掌握预防化学物中毒的知识，是至关重要的。
3.提高医务人员对化学物中毒的诊断、治疗水平，及时得到明确诊断，也有利于预防工作。
思考题
1.在何种情况下应考虑有化学物中毒。
2.如怀疑患者有化学物中毒，如何诊断。
(收稿：1998-08-17)
, 百拇医药