危重病患者血管紧张素Ⅱ与醛固酮分离现象及其临床意义

http://www.100md.com 《中华内科杂志》 1999年第12期

霍开秀 李小励 钟荣 唐盾 何庆忠 胡长玉 541001 广西壮族自治区桂林市，桂林医学院附院内科重症监护病房 中华内科杂志 1999 0 38 12
关键词： 期刊 zhnkzz 0 论著摘要 fur -->

国外曾有报道，一些危重病人中存在高血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和低醛固酮(ALD)分离现象，病死率明显升高，但其机制不清^[1] 。本研究通过观察危重病患者及正常人血浆皮质醇、AⅡ和ALD的变化，探讨发生分离现象的可能机制及临床意义。

一、资料与方法
1.对象：危重病人组：55例，男35例，女20例，年龄12～91岁，平均(54.2±19.9)岁。其中内科严重感染、败血症者20例，严重外伤术后者13例，脑出血、脑梗死者10例，心肺复苏术后者6例，急性心肌梗死者3例，糖尿病酸中毒者2例，重症胰腺炎者1例。病情严重程度依据APACHEⅢ评分系统评定^[2] ，按是否合并有多器官衰竭综合征(MODS)分为2组，合并MODS组：22例，男11例，女11例，年龄12～88岁，平均(59.7±17.6)岁；未合并MODS组：33例，男24例，女9例，年龄12～91岁，平均(58.7±16.8)岁。所有病人采标本前均检查肝、肾功能及电解质、血糖等，未使用糖皮质激素及AⅡ受体阻滞剂。正常对照组：35例，男26例，女9例，年龄26～56岁，平均(36.9±8.5)岁，均为健康成年人。
2.血标本采集、制备及测定：病人于住院后第1、3、5和10天晨7∶00卧位抽静脉血8ml，正常对照组亦于晨7∶00卧位抽血1次。将其中6ml分别置于肝素抗凝试管内，待测血浆皮质醇和ALD，余2ml置于AⅡ所含酶抑制抗凝管内， 15分钟内离心分离血浆。放射免疫法测定采用北京北方免疫研究所生产的药盒，操作方法按说明书进行。
3.统计学方法：结果以均数±标准差表示，两样本均数比较用t检验。

二、结果
1.血浆皮质醇、AⅡ和ALD的变化：见表1。

表1 皮质醇、血管紧张素Ⅱ和醛固酮的变化(±s)

注：MODS：多器官衰竭综合征 与正常对照组比较，^△ P<0.01；与未合并MODS组比较，^* P<0.05

2.合并MODS组中有12例患者ALD降低，占54.55%(12/22)；未合并MODS组有9例患者ALD降低，占27.27%(9/33)；两组比较，P<0.05。合并MODS组有3例患者ALD升高，占13.64%(3/22)；未合并MODS组有8例患者ALD升高，占24.24%(8/33)；两组比较，P>0.05。
3.55例危重病人中,死亡16例，其中存在ALD降低者有11例(11/16，68.75%)，而AⅡ和ALD同步增高者仅1例。
4.低ALD患者平均血压为(48.75±26.25) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，低于高ALD患者的血压[(68.25±21.00)mm Hg]，P<0.05；合并MODS发生率为57.14%，病死率为53.28%，分别高于高ALD患者的18.18%和90.9%(P<0.05)。
5. 死亡者与存活者血浆皮质醇、AⅡ和ALD浓度的动态变化：见表2。

表2 死亡者与存活者皮质醇、血管紧张素Ⅱ和醛固酮含量的变化(±s)

注：与存活者比较，^* P<0.01

讨论 本研究结果显示，危重病人组患者AⅡ均明显升高，但ALD随之上升者仅11例(11/55，20%)，而ALD降低者多达21例(21/55，38.2%),与国内外有关报道相似^[1，3] ,表明在危重病人中AⅡ和ALD分离现象并非少见。
本组资料还显示，合并MODS组患者ALD浓度显著低于正常对照组，也低于未合并MODS组，且发生低ALD的发生率也高于未合并MODS组；存在AⅡ和ALD分离者，合并MODS发生率、病死率均明显高于AⅡ、ALD同时增高者；死亡者的ALD在各个时期均显著低于存活者。这些现象说明病情越严重，越易发生低ALD，而存在AⅡ和ALD分离者，病死率高，预后差。
造成AⅡ和ALD分离现象的原因及机制尚未明了。本组低ALD患者平均血压明显低于高ALD患者，表明低ALD患者可能是因血流动力学不足，缺血、缺氧导致肾上腺皮质功能减退，使ALD合成及分泌减少^[4] 。另外，本组资料中血浆皮质醇浓度均明显增高，提示肾上腺皮质束状带的功能是正常的，肾上腺皮质对AⅡ刺激反应的减弱主要发生在球状带。据研究，后者对缺血、缺氧特别敏感^[5] ，从而造成ALD分泌减少,导致AⅡ和ALD分离。故我们认为AⅡ和ALD分离可作为反映危重病人病情及预后评估的一个参考指标。

参考文献
1 Zipser RD, Davenport MW, Martin KL, et al. Hyperreninemic hypoaldosteronism in thecritically ill:a new entity. J Clin Endocrinol Metab, 1981,53：867-873.
2 Knaus WA，Wagner DP，Draper EA，et al. The APACHE Ⅲ prognostic system.Riskprediction of hospital mortality for critically ill hospitalized adults. Chest,1991,100:1619-1636.
3 张旭,凌培基. 肺心病急性发作期肾素-血管紧张素-醛固酮系统的研究.中国急救医学, 1994,14：19-21.
4 Raff H， Levy SA. Renin-angiotensin Ⅱ-aldosterone and ACTH-cortisol controlduring acute hypoxemia and exercise in patients with chronic obstructive pulmonarydisease. Am Rev Respir Dis, 1986, 133：396-399.
5 Stern N,Beck FW,Sowers JR,et al . Plasma corticosteroids in hyperreninemichypoaldosteronism : evidence for diffuse impairment of the zona glomerulosa. J ClinEndocrinol Metab ,1983 ,57：217-220.

(收稿：1999-02-09 修回：1999-06-03) , 百拇医药

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