关键词：食管肿瘤/外科学；胃肿瘤/外科学；食管粘膜；胃粘膜；吻合术，外科
【摘要】 目的 探讨预防食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄的方法。方法 使用吻合器进行食管粘膜和胃粘膜吻合。结果 442例中，手工吻合8例，机械吻合434例，吻合成功率为98.2%，术中失误率为2.3%，术后并发症发生率为9.3%，死亡率1.4%，未发生食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄。结论 食管粘膜和胃粘膜机械吻合操作简单、可靠，即可缩短手术时间，有效地预防食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，又可以切除足够长度的食管，降低切缘残癌的发生率，是食管癌和贲门癌切除术中食管胃吻合的理想方法。
Esophago-gastric mucosalanastomosis with staples after resection of cancer of the esophagus and gastric cardia. Zhi Huixian, Mei Ping, Hao Anlin, et al. The Second Thoracic Surgery Department, Anyang Cancer Hospital, Anyang455000
【 Abstract】 Objective To delve an effective method toprevent anastomotic leakage and stenosis.Methods Staples were used to carry out mucosal anastomosis betweenthe esophagus and stomach.Results Four hundred thirty four patients were so treated. Themorbidity rate was 9.3% and the mortality rate was 1.4%. No leakage or stenosis was foundin this series.Conclusion Using staples to perfonm mucosal anastomotis has theadvantages of being simple and safe. Besides prevention of leakage and stenosis,sufficient length of resection of the esophagus helps reduce the likelihood of residualstump cancer recurrence.
【 Subjectwords】 Esophageal neoplasms/surgery Stomach neoplasms/surgery EsophagealmucosaGastric mucosa Anastomosis, surgical
1995年10月1日～1997年12月间，我们使用上海GF-1型φ26mm管型消化道吻合器(下称吻合器)，施行食管癌和贲门癌切除食管粘膜和胃粘膜吻合434例，现将结果报告如下。
材料与方法
1.材料：本组施行食管癌和贲门癌切除442例，在失误的10例中，8例改颈部食管胃手工吻合，434例做了食管粘膜和胃粘膜机械吻合。本组男性246例，女性188例。年龄最小31岁，最大75岁。食管胸中段癌366例；食管胸下段癌65例，贲门癌3例。434例中0期2例，Ⅰ期9例，Ⅱa 期141例，Ⅱb 期72例，Ⅲ期204例，Ⅳ3例，早期贲门癌3例。食管胃超胸顶吻合(食管造影检查，吻合口应在锁骨水平上)31例，弓上吻合379例，弓下吻合24例。本组发生失误10例，占2.3%(10/442)，其中机械吻合后，发现胸胃逆时针扭转180度3例；胃粘膜被撕裂5例；1例抵针座内忘放塑料垫圈；1例胃粘膜裂口较小，术中修补成功。
2.方法：食管癌切除病例在常规游离食管和胃、清扫区域淋巴结后，先用鼠齿钳钳夹食管贲门端切断，食管残端包一胶皮套，双7号丝线结扎牵引，贲门端距鼠齿钳0.5cm置“双8字”7号丝线，并将胃顺时针旋转90度，放置下胸腔备用。再在胃底预定吻合处剪除直径为4～5cm类圆形胃壁浆机层，显露膨出的胃粘膜及粘膜下血管，其中心待戳孔处用4号丝线置一直径为2～2.5cm类圆形荷包缝线。然后距胃壁肌层边缘及预定食管肌层切缘2～3 cm处，置3针4号缝线，暂不结扎。剪断食管肌层，暴露食管粘膜约2～2.5cm长，并用小针7号线挂上一点食管粘膜，以防结扎后食管粘膜滑脱。而后从食管侧切口置入抵钉座，牢靠将食管粘膜结扎于中心杆上，距该结扎线0.5cm剪断食管粘膜，移去标本。最后，去除贲门端鼠齿钳，吸引器吸净胃内容物，从胃粘膜荷包缝线中心戳孔引入中心杆，收紧荷包缝线，将胃粘膜亦扎于中心杆上，左手持吻合器，右手用大弯钳固定中心杆，根据指针刻度(1mm)和手感进行击发完成吻合。放松微螺，旋转退出吻合器，检查食管胃粘膜两个环完整后，结扎3针固定缝线，置胃管，结扎贲门端“双8字”缝线，封闭贲门开口，用吻合口两旁的胃壁完成“围巾式”包埋[1] 。
贲门癌切除与食管癌切除机械吻合的不同点是缝合胃壁切口时，要留2～3cm长的切口不缝合，以备置入吻合器用。残胃端剪除胃壁浆肌层3～4cm，距胃粘膜切缘0.5 cm，做一荷包缝线将胃粘膜扎于中心杆上。钉合后，将胃壁浆肌层和食管肌层缝合，使食管胃粘膜吻合口套入胃内，完成“望远镜式”套叠[1] 。
食管癌和贲门癌切除术后，48～72小时停止胃肠减压，第5天开始饮水，第6天进流食，第10天进半流，2周后进普食。
结果
本组发生失误和意外10例，发生率为2.3%，吻合成功率98.2%(434/442)。术后均未发生食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄。发生其他并发症13种，共41例，发生率为9.3%。其中切口感染14例，支气管肺炎2例，呼吸衰竭1例，急性局限性脓胸2例，腹泻2例，胸内出血2例，右上肺不张1例，心房纤颤1例，急性心肌梗塞4例，气胸5例，乳糜胸5例，贲门口出血1例，下肢静脉血栓1例。本组术后2周内死亡6例，死亡率为1.4%(6/442)，其中死于呼吸衰竭1例，乳糜胸拒绝再手术1例，急性心肌梗塞4例。
患者术后2周出院时，均能进普食。
讨论
食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄是食管癌和贲门癌切除术后的两种严重并发症，机械吻合虽较手工缝合有所降低，但食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄的发生率仍有1.3%～2.4%和1.9%～5.8%[2，3] ，国外机械吻合的狭窄率高达16%[4] 。其原因是胃壁和结扎于中心杆上食管残端全层组织的体积，超过了圆形刀的容积，多余的组织易嵌于待吻合的食管胃壁间，造成2.97%的组织切割不全[5] ，5.8%的食管粘膜和局部组织外翻，使食管胃粘膜对合不良[3] ；同时，胃壁全层戳孔切割后，胃壁切口小，术后易收缩狭窄。另外，机械吻合时，食管胃壁全层组织易受吻合器挤压损伤，亦是增加纤维组织增生、疤痕形成的因素。本组采用食管粘膜和胃粘膜机械吻合的方法，术后无食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄发生。其原因是：(1)结扎于中心杆上的食管胃粘膜组织的体积显著小于圆形刀的容积，避免了食管胃壁组织的挤压损伤，切割彻底，粘膜对合整齐，吻合后检查切下的两个食管胃粘膜环，均完整无损，触摸粘膜吻合口光滑，呈环状线样感，愈合后疤痕轻微。(2)食管胃粘膜下有丰富的毛细血管网，血运好，再生能力强，愈合快。(3)切除了胃壁浆肌层和食管肌层，减少了吻合区的组织层次，增加了吻合口周围组织的舒张性。(4)扎紧胃粘膜荷包缝线，进行切割后，胃粘膜切口的直径又可扩大0.5～1.0cm。(5)食管肌层和胃壁浆肌层切缘缝合处，不和粘膜吻合口在同一平面，减少了吻合口壁的厚度。根据临床实践，我们认为，食管癌和贲门癌切除食管粘膜和胃粘膜机械吻合的方法，不仅能够简化操作程序，缩短手术时间，而且能够有效地预防食管胃吻合口瘘和吻合口狭窄的发生，是食管胃理想的吻合方法。
本组还施行食管胃超胸顶吻合31例，即避免了传统手工方法需做预部切口的创伤，又能切除肿瘤上方食管5～10cm，降低了切缘残癌的发生率。
本组贲门癌仅3例，只占0.7%(3/442)，占同期205例贲门癌切除术的1.5%。我们认为，贲门癌多沿胃底小弯侧及前后胃壁发展，胃壁血运丰富，癌瘤易向其四周浸润，而胃小弯的长度显著短于大弯；按肿瘤切除原则，需切除胃3/5～3/4，余胃较小且呈管状缝合胃切口时，需留2～3cm不缝合；而胸腔较深，残胃小而缩回腹腔，此时，残胃内引入中心杆或置吻合器于胃内均比较困难，不及手工吻合方便、省时。因此，食管粘膜和胃粘膜机械吻合只用于早期贲门癌或病变≤2cm者，而对于癌变较大者，采用手工操作，以提高疗效；对于食管代偿性扩张和食管肌层增厚的梗阻病例，使用该法，效果亦佳。
机械吻合从吻合器各部件的组合和检查到完成钉合的过程中，可发生9.1%～14.5%的失误和意外[3，5] ，本组为2.3%，其中3例胃扭转是由于没有摆正胃的纵轴方向而盲目钉合所致。胃粘膜撕裂是吻合器推送胃进行钉合时，忽略了肺的膨胀和包肺沙垫的阻挡因素所造成。因此，在吻合前，先把肺压缩，再让第二助手用大弯钳钳夹大弯侧网膜血管残根，协助送胃，以避免再发生胃粘膜撕裂。本组失误病例，拆除机械吻合口后，由于胃切口大，食管胃粘膜残缺不齐，胸内再吻合困难，只能改做颈部食管胃手工吻合。本组有1例因抵钉座内无塑料势圈，使食管胃粘膜未被切割，造成吻合器拨出困难，牵拉中心杆后用尖刀从胃腔内重新做了切割，这样既增加了手术难度，又延长了手术时间。因此，对机械吻合不能掉以轻心，而应一丝不苟，认真重视，以防失误。
参考文献
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2 康澧源，孙玉鹗，黄孝迈.应用管状消化道吻合器的体会.中华外科杂志，1987，8：456-457.
3 智会先，周福有，曹景峰，等.吻合器在食管癌和贲门癌切除术的应用.中国肿瘤临床，1994，8：601-602.
4 Orringer MB, Marshall B, Stirling MC. Transhiatal esophagectomy for benign andmalignant diseases. Cardiovasc Surg, 1993,105：265-277.
5 张伟，胡鸿藻，李黎明，等.食管胃吻合器失误及处理.中华肿瘤杂志，1992，5：365-367.
(收稿：1998-02-19 修回：1998-05-04) , 百拇医药