足趾关节移植重建手指关节有关问题的探讨与对策

http://www.100md.com 《中华骨科杂志》 1999年第1期

裴国献 510515广州，第一军医大学南方医院创伤骨科 中华骨科杂志 1999 0 19 1
关键词：趾关节；指关节；移植；自体 期刊 zhgkzz 0 临床研究 fur -->

【摘要】目的 研究分析影响足趾关节移植重建手指关节功能的因素，并据此提出相应的处理对策。方法对14例18个手指创伤性关节强直采用吻合血管的不同术式足趾关节移植修复病例进行随访分析。结果 足趾关节和手指关节解剖结构的差异、移植关节未建立完整的动力和稳定系统、术式的选择与操作不妥、关节固定时间过长等是影响重建关节功能的主要因素。本组病例随访1.06～5.10年，平均2.94年。全部移植关节均骨性愈合，除2例关节半脱位、2例掌骨向背侧稍凸起外，余关节形态、结构均正常，外观与长度亦正常。关节活动度平均伸为9°，屈为79°。结论 熟悉供体关节与手指关节解剖结构的异同点、移植关节结构和功能单位的完整建立、改良手术方法、供体小关节神经的携带与修复是提高手术疗效的重要因素。

Evaluation of ClinicalResults of Metatarsal Phalangeal Transplantation for Finger Joint Reconstruction

PEI Guoxian.
Department of Orthopaedics and Traumatology, Nanfang Hospital, The First Military MedicalUniversity, Guangzhou 510515

【 Abstract 】 Objective Toanalyse the factors affecting the results of metatarsal- phalangeal joint(MPJ) transplantation for thereconstruction of finger joint.Methods Fourteen patients (18 joints) withtraumatic finger joint rigidity treated with microsurgical MPJ transplantation werefollowed-up for amaximum of 70 months. The anatomical structure of the joints, the privilege for chosingsuitable donor MPJ and the operation techniques were studied. Results Allthe 18 reconstructed finger joints showed significant improvement in mobility. Several keyissues may affect the functional restoration of the transplanted joints, i.e.anatomicstructural differences between the joints of the finger and the toe,failure in restoringthe stable and active systems of the transplanted joints, deficiency in operationprocedure and techniques, and long-term joint immobilization. Conclusion Topromote the treatment efficiency in finger joint reconstruction, the following issues werestressed. 1) basic studies on the anatomical structures of both the finger and the toejoints, 2) proper transplantation methods to achieve structural and functional jointrestoration and 3) procurement of the nerve branches of the donor for repair onto therecipient joint.
【 Key words 】 Toe joint Finger joint Transplantation,autologous

采用吻合血管的跖趾关节或近侧趾间关节移植重建掌指关节或指间关节已有15年的历史^[1-7] 。然而，有关足趾关节移植重建手指关节的应用解剖、影响重建关节功能的因素、供体关节的选择与切取、相邻两掌指关节损伤的重建、跖趾关节移植重建掌指关节术式的改良、不同术式血管蒂的选择与供体神经的携带等有关问题，有必要再深入探讨并研究提出相应的对策，以进一步扩大本手术的适应证、完善手术方法、提高手术疗效。

临床资料

本组14例，男11例，女3例。年龄18～26岁，均为外伤所致。关节损伤类型：掌指关节损伤11例，其中相邻两掌指关节同时损伤4例，掌指关节复合组织损伤2例(伴掌指骨缺如、肌腱损伤及皮肤瘢痕挛缩畸形)；近侧指间关节损伤3例。
手术方式：(1)采用吻合血管的跖趾关节移植重建掌指关节4例7个关节，其中3例相邻两掌指关节损伤分别采用同侧第二、三跖趾关节联合移植2例，第二跖趾关节与近侧趾间关节联合移植1例(图1)；(2)采用吻合血管的近侧趾间关节移植重建掌指关节2例，其中1例以第二跖底动脉为血管蒂切取第二、三趾近侧趾间关节移植同时重建相邻的两掌指关节；(3)采用改良的吻合血管的跖趾关节移植重建掌指关节3例；(4)跖趾关节复合组织移植重建掌指关节2例；(5)采用吻合血管的近侧趾间关节移植重建手指近侧指间关节3例。
随访结果：本组14例18个重建关节全部得到随访，随访时间为术后1.06～5.10年，平均2.94年。随访结果详见表1。表中关节活动度指重建关节的主动伸屈度；关节活动度的测量以手指伸直位为0°计算，测量到的伸展角度实际上为背伸丧失角度。

图1 左手中、环指掌指关节平面离断，再植术后关节强直(a);采用吻合血管的第二跖趾关节与近侧趾间关节联合移植再造中、环指掌指关节(术前设计)(b);切取第二足趾，待断蒂(c);将第二跖趾关节于近侧趾骨中段离断重建中指掌指关节，取近侧趾间关节重建环指掌指关节(d);术后1年半复查，中、环指掌指关节背侧稍隆起，中、环指外形、长度及排列正常，伸直为15°(e)，屈曲为85°(f)

表1 14例18个重建手指关节随访结果

讨论

一、足趾关节移植重建掌指关节的解剖异同点
1.跖趾关节与掌指关节的结构特点：两关节均为多轴球窝关节，均由跖(掌)骨头和近节趾(指)骨底构成。跖趾关节静止时，趾骨底关节面与跖骨头关节面上1/3接触，使跖趾关节呈背伸状态，再加上关节囊跖侧有纤维软骨样厚而坚韧的跖板加强，故跖趾关节屈曲度小于伸展度(伸50°～60°，屈30°～40°)，而掌指关节则恰好相反(伸0°，屈90°)。
2.近侧趾间关节与近侧指间关节的结构特点：近侧趾间关节与近侧指间关节均为滑车关节，均由近节趾(指)骨滑车和中节趾(指)骨底构成。关节静止时，两关节趾(指)骨底关节面均与滑车关节面的下2/3接触，呈微屈状态。两关节伸展度均为0°，屈曲度为80°～90°。
3.足趾关节与手指关节伸肌腱的结构特点：趾伸肌腱与指伸肌腱的形态结构、功能特点基本一样。均由长伸肌腱、骨间肌腱和蚓状肌腱共同构成(足部尚有短伸肌腱)。在近节趾(指)骨背面，伸肌腱均分为3个束，即1个中央束和2个侧束，分别作用于近侧趾(指)间关节和远侧趾(指)间关节。
4.重建关节稳定性的基础：掌指关节的稳定性在屈曲时依靠侧副韧带，而伸指时依靠骨间肌。根据此解剖基础，手术时应将指伸肌腱上的支持带与植入关节的关节囊侧面缝合，以建立其稳定系统。
二、影响重建关节功能的因素
1.移植关节未建立完备的动力系统和稳定系统。跖趾关节植入受区固定后，未将留在近节趾骨底的止点腱与指伸肌腱上的止点腱缝合，影响了掌指关节的伸展功能；未将跖趾关节的跖板与指屈肌腱纤维鞘缝合，影响了掌指关节的屈曲功能。近侧趾间关节植入受区固定后，未将中节趾骨底的止点腱与指伸肌腱中央束缝合，影响了伸展功能；未将指伸肌腱上的支持带与植入关节的关节囊侧面缝合，影响了稳定性；近侧趾间关节跖板未与指屈肌腱纤维鞘缝合，影响了屈曲功能。
2.足趾关节与手指关节解剖结构与生理特点并非完全一致。高桥文人等^[8] 认为足趾近节趾间关节面因向跖侧倾斜，以致术后重建关节逐渐屈曲挛缩。手指指伸肌腱结构复杂，难以解剖修复。
3.受区软组织床不健康，术后局部纤维组织增生，粘连明显，影响了伸、屈肌腱的滑动。
4.肌腱损伤未予同期修复或修复不妥。
5.重建关节与原关节不在同一平面，影响手指的抓握功能。
6.重建关节之关节囊、侧副韧带挛缩，且未予及时手术矫正。
7.关节内固定时间过长，且未进行正确与早期的功能锻炼。
三、供体关节的选择、切取和病变关节的切除
根据跖趾关节与掌指关节解剖结构相似，形态与大小接近这一解剖特点，掌指关节的重建选用跖趾关节比较适宜，缺点是其屈曲度与掌指关节不一致，需另采取其他方法矫正。但亦可选用近侧趾间关节移植重建，最大优点是与掌指关节屈曲度相一致，具有创伤小、操作简便之优点。本组2例。
供体关节切取的长度常从关节囊两端向远、近侧各应不少于5mm，以保护动脉分支进入关节的部位。儿童骺软骨的动脉来自骺支和干骺支，应免遭损伤。在解剖供体关节时，应将伸跖趾关节或趾间关节的趾伸肌腱止点腱纤维和跖板完整地保留在供体关节上。在切除病变关节时，应将指伸肌腱止于掌指关节或指间关节的止点腱从止点切断，使其保留在指伸肌腱上，将掌指关节处的矢状束保留在掌骨头横韧带上，以备关节动力系统和稳定系统的建立。
四、重建手指关节术式的选择
采用足趾关节移植重建手指关节具有良好的解剖学基础，效果肯定，对足部负重及行走等无明显影响。但此术式对足部结构及外形有一定的影响，且手术操作复杂、难度大，故临床应严格掌握手术适应证。
1.半关节移植：对于单一关节面损伤引起的手指关节强直，可采用半关节移植。若单一关节面损伤同时累及关节囊及韧带，应携带关节囊移植。本组2例。
2.同侧相邻足趾关节移植：对于相邻的两掌指关节损伤，可酌情选用下列三种术式移植重建：(1)同侧第二、三跖趾关节联合移植，本组2例；(2)同侧第二、三趾近侧趾间关节联合移植，本组1例；(3)第二跖趾关节与近侧趾间关节联合移植(于近节趾骨中段截断，形成两组带血管的关节同期修复两掌指关节)，本组1例。上述三种手术方法，扩大了手指关节重建的手术适应证，具有相对创伤小，手术一期完成等优点。
3.第二跖趾关节与跖骨联合移植：掌指关节损伤的同时伴有掌骨缺损时，可携带跖骨行半关节或全关节移植，本组2例。
4.跖趾关节复合组织移植：掌指关节损伤的同时伴有伸屈肌腱缺损或神经损伤皮肤瘢痕挛缩时，在跖趾关节移植的同时可携带相应的组织联合移植修复。
5.跖趾关节重建掌指关节改良新术式：采用跖趾关节移植重建掌指关节的主要缺点是跖趾关节屈曲度小于伸展度。而将跖趾关节沿其长轴旋转180°植入受区的术式，则不利于移植关节动力系统的建立。为此，美国蔡智民教授在我国第四届手外科学术会议上首先报告了跖趾关节重建掌指关节的改良新术式(图2)。手术方法为：将切取的跖趾关节于完全伸直位置入受区，将跖骨断面朝向手背侧，于跖骨跖侧面近跖骨头处修成一新鲜创面与受区掌骨断面相接，采用克氏针交叉或贯穿固定。近节趾骨断端与近节指骨断端相接。这种改良新术式在术中即可使重建关节伸展为0°，屈曲达90°，有利于术后重建掌指关节屈曲功能的更有效恢复。本组3例，效果满意。

图2 跖趾关节重建掌指关节改良新术式

五、供体关节血管蒂和神经的选择
通常跖趾关节移植选用足背动脉—第一跖背动脉与足背静脉作血管蒂，近侧趾间关节移植时选用跖底动脉或趾固有动脉与趾背静脉作血管蒂。若重建两相邻的掌指关节，前述三种术式均可选用第二跖底动脉作血管蒂。对于其第二跖趾关节与近侧趾间关节的联合移植，亦可分别选用第一跖背动脉携带第二跖趾关节与趾固有动脉携带近侧趾间关节移植。
带有皮肤、肌腱的跖趾关节复合组织移植时，血管蒂应包括动脉和静脉。而单纯移植足趾关节时，仅携带动脉即可。因关节体积小，软组织少，其静脉回流早期可通过骨髓腔和关节周围软组织的渗血维持，1周后即可逐步建立侧支循环。本组7个关节血管蒂均未携带静脉。
小关节移植的神经携带与否与疗效的直接关系，目前尚缺乏实验与临床资料。有的作者经过3～5年的临床随访后认为两者无明显差异。高桥文人等^[8] 报道一组病例经过术后5.2～10.7年的观察，发现随着时间的推移，关节活动度渐趋减小，关节退行性变渐趋增多(占55%)，应引起临床的重视。作者认为，上述移植关节退行性变可能与关节缺少神经感觉和神经营养有关。

参考文献

1 渡辺 政则，胜见政宽，吉津孝卫，ほか.Microtechniqueによる指阌节の趾阌节による置换の宓骢的研究よ临床例の检讨.整形外科,1980,31:1411-1416.
2 Tsai TM.Vascularized autogenous whole joint transfer in the hand:a clinical study.JHand Surg,1982,7:335-342.
3 郭恩覃,季正伦,赵月珍,等.吻合血管的跖趾关节移植修复掌指关节.中华外科杂志,1983,21:643-645.
4 王成琪,范启申,郭德亮,等.二趾间关节移植代替拇指掌指关节一例报告.解放军医学杂志,1984,9:114.
5 O’Brien B,Gould JS,Morrison MA,et al.Free vascularized small joint transfer to thehand.J Hand Surg(Am),1984,9:634-641.
6 大久保康一.逯离血管柄付足趾阌节移植の经骢.日手会志,1988,4:910-915.
7 裴国献,谢昌平,李坤德,等.吻合血管的足趾关节移植重建手指关节.中华显微外科杂志,1995,18:241-243.
8 高桥文人，室田罘久，富田泰次，ほか.外伤性手指PIP阌节破堍例に対 する血管柄付さ逯离足趾阌节移植术の远隔成绩.整形外科,1993,44:626-630.

(收稿：1998-01-08 修回：1998-10-13) , 百拇医药

    百拇医药网 http://www.100md.com/html/DirDu/2005/07/06/65/18/50.htm