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患者女，38岁，工人。因骶尾部摔伤伴肛门部疼痛半年余，于1997年7月7日住院治疗。入院前半年下台阶时不慎踩空，蹲坐摔伤骶尾部，由别人扶起，站立休息片刻后好转，步行回家。因能行走，未引起注意。此后骶尾部时有疼痛，坐位时加重，平躺减轻，同时出现肛门直肠深部、会阴区疼痛，肛周感觉迟钝，遗尿、尿频及尿急，当咳嗽、喷嚏等增加腹内压时，尿即流出。1个月前因上述症状不减轻在外院摄X线片检查，提示骶尾交界处半脱位，行局部封闭等保守治疗无明显效果，转我院住院治疗。
查体 发育营养中等，全身一般情况尚可。骶尾部稍偏左可见8cm×6cm的包块，表面皮肤颜色正常，质软，边界不清，移动差，触压时肛门、会阴部有疼痛、麻木感；肛周皮肤感觉迟钝；尾骨处有轻压痛，触摸时似有脱位；肛门括约肌收缩力弱，下肢感觉、运动正常；膝及跟腱反射正常，直腿抬高试验(-)。血、尿、便及肝功能常规实验室检查正常。腰骶部X线摄片显示骶椎隐性脊柱裂，骶尾交界处半脱位，远端向后脱位(图1，2)。MRI显示腰骶部脂肪瘤，脊髓低位，位于L4椎体下部，脂肪瘤经脊柱裂侵入椎管与终丝粘连形成栓系(图3，4)。
图1 隐性骶椎裂
图2 骶尾交界半脱位
图3 脂肪瘤经脊柱裂侵入椎管(MRI)
图4 脂肪瘤经脊柱裂侵入椎管
治疗 全麻后取俯卧位，以腰骶部脂肪瘤为中心做一横切口，切开皮肤及皮下组织，向两侧游离至瘤体边缘，从其下向骶椎裂处游离，见脂肪瘤经裂孔侵入椎管内，仔细分离，发现裂口约5cm×2cm大小。咬除部分残存的S1，2 右侧椎板，见脂肪瘤向头侧延伸至L5 ～S1 间隙处，对硬膜囊有压迫，切除脂肪瘤后发现硬膜囊仅有1cm×0.5cm大小的裂口与脂肪瘤相连，同时扩大硬膜囊裂口，在硬膜腔内最低位切断终丝。然后，缝合硬膜囊裂口，在左侧切取13cm×5cm大小的腰背筋膜瓣，向中央翻转覆盖骶椎裂孔，依次缝合切口。术后肛门、直肠深部疼痛消失，1个月后肛周感觉恢复，3个月后排尿功能恢复正常，并恢复原工作。随访1年，功能完全恢复。
讨论 脊髓栓系综合征是由于各种先天和后天因素，使脊髓受到牵拉并形成栓系，使脊髓低位，从而产生一系列神经功能障碍的症候群。一般在4岁以后大多出现症状。成人脊髓栓系出现症状，常有明显的诱因。我们认为成年人在外伤后，出现不能解释的肛门、会阴区疼痛、泌尿系统症状以及鞍区感觉障碍时，应行影像学检查，以排除脊髓栓系综合征。本例有外伤史，打破了牵拉与神经功能两者之间脆弱的平衡而出现症状[1] 。由于本例属脂肪瘤型脊髓栓系综合征的圆锥下型，侵袭低位马尾神经，故无肢体神经症状。MR检查可确定诊断，显示圆锥位置。关于该病的治疗，手术是唯一有效的方法，一旦确诊，手术时机越早越好，因为神经损害呈不可逆性[2] ，应尽早解除脊髓栓系，纠正局部的扭曲和压迫，恢复受损部位的微循环，促使神经功能最大限度的恢复。一般出现症状时间少于2年者预后较好[3] ，本例出现症状后半年行手术治疗，取得满意的效果。
参考文献
1 Pang D,Wilber JE.Tethered cord syndrome in adults.JNeurosurg,1982,57:32-47.
2 McLone DG,Naidich TP.Laser resection of fifty spinal lipomas.Neurosurgery,1986,18: 611-615.
3 石志才，李家顺，贾连顺.脊髓栓系综合征的研究现状.中华外科杂志，1995,33:734-737.
(收稿:1998-09-02修回:1999-03-02) , 百拇医药