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关键词：视神经；眼动脉；显微外科；解剖
【摘要 】 目的 为视神经减压术和进一步探索视神经间接损伤的病理机制提供形态学依据。 方法 30个成人尸头的60侧视神经管在手术显微镜下进行了解剖观测。测量了管内段视神经的口径，计算了视神经的横截面积。测量了管内段视神经硬膜鞘各壁的厚度，观察了管内各结构之间的位置关系。 结果 从视神经管颅端到眶端，硬膜鞘的鞘壁逐渐增厚，在眶口处，硬膜鞘形成一个明显增厚的“环”围绕视神经；管内三层脑膜紧密粘连的部位和范围是多样的。在视神经管颅口处，大多数眼动脉位于视神经的内下方，到了眶口，多数眼动脉绕行至视神经的外下方。 结论 视神经间接损伤后，硬膜鞘在眶端处对视神经的束缚作用可能最强。蛛网膜下腔沟通颅内和眶内的脑脊液循环的形式是多样的。由于管内段视神经被牢固地固定于视神经管内，在外力作用下，管内段视神经能承受位移的潜力很有限。
Microsurgical anatomy ofthe intracanalicular structures of the optic canal and its clinical significance
TAO Hai，MA Zhizhong，JIANG Li
Department of Ophthalmology，PLA General Hospital，Beijing 100853
【Abstract】 Objective To provide detailedmorphological knowledge for optic nerve decompression and farther understanding on thepathologic mechanisms of indirect optic nerve injury. Methods Sixtyoptic canals in the 30 fixed human cadaver heads were observed and measured under theoperating microscope.The calibers of intracanalicular optic nerve，the thickness of durawere measured，the optic nerve transverse area were calculated.The detailed anatomicrelations among these structures were carefully identified. Results Fromthe cranial end to orbital end of optic canal，the thickness of the dura graduallyincreases，at the orbital portion，a ring of membrane which around the optic nerve wasformed.The locations and the area that three meninges firmly attach to each other wasvaried.At the cranial end，the ophthalmic artery was located mainly on the inferiormedial side and rotated to the inferior lateral side at the orbital end. Conclusions Inthe orbital end，the restraining of the dural sheath on the injured optic nerve may bethe most powerful.The communication patterns varied between orbit and cranial cavity viasubarachoid space.Due to the optic nerve was firmly fixed in the optic canal and its duralsheath，the potential for the optic nerves moving was limited while being injuried.
【Key words】 Optic nerve Ophthalmic artery Microsurgery Anatomy
近年来，随着各种入路的视神经减压术的推出，以及对视神经间接损伤的病理机制进一步探索的需要，视神经管和管内段视神经的解剖引起了国内外学者的重视并取得了很大进展[1-4] 。但在管内结构的解剖方面，至今仍有许多尚待解决的问题：目前还缺乏管内段视神经硬膜鞘厚度的详细解剖数据，管内段视神经蛛网膜下腔和硬膜下腔的特征还不太清楚，蛛网膜下腔沟通颅内和眶内的脑脊液循环的形式还存在争论，等。本文对30个成人尸头标本的60侧视神经管和管内结构进行了手术显微镜下解剖观测，旨在解决以上存在的问题，为视神经减压术和进一步探索视神经间接损伤的病理机制提供形态学依据。
材料与方法
经10%甲醛防腐处理的成人尸头30个(男22，女8，共60侧视神经管和管内结构，不分左右)，部分尸头动脉内曾灌注过红色乳胶。
尸头开颅去脑，去除筛顶板、蝶顶板及眼眶外上壁，暴露视神经管区及眶内侧壁后观察测量。用OMS-300眼科手术显微镜(TOPCON，日本)观察管内段视神经的形态，以视神经管内侧壁中点定为管中部，用游标卡尺(精确到0.02mm)测量视神经实质在颅口、中部及眶口处的垂直径和横径；根据椭圆面积公式S＝πab(a，b分别为1/2长径和1/2短径)计算出视神经在颅口，眶口和中部的横截面积。测量镰状襞的前后径，观察其与视神经的位置关系；测量硬膜鞘各壁在视神经管颅端、中部和眶端的厚度；观察管内段视神经蛛网膜下腔和硬膜下腔的特点及蛛网膜下腔沟通颅内和眶内蛛网膜下腔的形式；观察眼动脉在视神经管内走行的特点；测量眼动脉起始部和在视神经管眶口处的外径。用SAS软件(美国)对所得数据进行统计学处理。
结果
一、管内段视神经在视神经管颅口、中部和眶口的横径、直径和横截面积见表1。
表1 视神经在颅口、中部和眶口处
的横径、垂直径和横截面积( ±s)
| 部 位 | 横径(mm) | 垂直径(mm) | 横截面积(mm2 ) |
| 颅 口 | 5.15±0.51 | 2.62±0.72 | 10.26±2.04 |
| 中 部 | 3.47±0.45 | 3.27±0.42 | 8.99±1.95 |
| 眶 口 | 3.03±0.36 | 3.18±0.43 | 7.66±2.07 |
二、镰状襞前后径为(2.00±0.89)mm。60侧标本中22侧(占36.67%)可观察到锐利的后缘压迫视神经，在视神经上面有明显的压迹。
三、硬膜鞘上、下、内、外侧壁在颅端、中部和眶端的厚度见表2。
表2 硬膜鞘的各壁在颅端、中部和眶端的厚度( ±s，mm)
| 部位 | 上壁厚 | 下壁厚 | 内壁厚 | 外壁厚 |
| 颅端 | 0.22±0.07 | 0.92±0.40 | 0.38±0.19 | 0.41±0.15 |
| 中部 | 0.26±0.08 | 1.34±0.29 | 0.36±0.12 | 0.37±0.11 |
| 眶端 | 0.36±0.11 | 1.79±0.35 | 0.50±0.19 | 0.48±0.14 |
四、管内段视神经的三层鞘膜的紧密粘连部的分布情况见表3。
表3
管内段视神经三层鞘膜紧密粘连部的分布情况| 位 置 | 数目(%) |
| 管前1/2段内、外两侧及上方 | 21(35.0) |
| 管前1/3段内、外两侧及上方 | 10(16.7) |
| 管前2/3段内、外两侧及上方 | 6(10.0) |
| 管前1/2段内、外两侧 | 4(6.7) |
| 管前1/3段内、外两侧 | 1(1.7) |
| 管前1/3段内、外两侧及管前1/2段上方 | 3(5.0) |
| 管前1/2段内、外两侧及管前1/3段上方 | 4(6.7) |
| 管前1/2段内、外两侧及管前1/3段上方 | 2(3.3) |
| 管前1/2段上方及下方 | 4(6.7) |
| 管前1/2段上方及内侧 | 1(1.7) |
| 管前1/3段外两侧及管中1/3段内侧 | 1(1.7) |
| 管前1/2段内、上方及管前1/3段外侧 | 1(1.7) |
| 管前1/2段外两侧上方及下方 | 2(3.3) |
| 管前1/3段内、外两侧及上方，管中1/3段下方 | 1(1.7) |
| 合计 | 60(100) |
五、在视神经管内眼动脉与视神经的位置关系见表4。
表4
视神经管内眼动脉与视神经的位置关系(%)| 部 位 | 视 神 经 | ||
| 内下方 | 正下方 | 外下方 | |
| 颅端 | 34(56.57) | 16(26.67) | 10(16.66) |
| 中部 | 4(6.67) | 42(70.00) | 14(23.33) |
| 眶端 | 2(3.33) | 20(33.33) | 38(63.33) |
讨论
一、管内段视神经
管内段视神经在颅口处横径大于垂直径，呈横椭圆形，在中部和眶口处横径和垂直径相差较小，呈近似圆形。本文根据椭圆的面积公式，用所测的视神经横径和垂直径计算出现神经在视神经管眶口、中部和颅口的横截面积，结果眶口处最小，中部次之，颅口处最大(F检验，P<0.01)。
二、视神经硬膜鞘
管内段视神经的硬脑膜和视神经管壁被覆的骨膜紧密连成一层，形成坚韧的硬膜鞘，骨膜与视神经管骨壁牢固粘连。硬膜鞘由坚韧的纤维组织束构成，一般认为，在视神经间接损伤后，视神经水肿、出血时，硬膜鞘对其有明显的束缚作用[5] 。本文测量了硬膜鞘的厚度，结果表明从颅端到眶端，硬膜鞘的鞘壁呈逐渐增厚趋势，特别是在眶口，硬膜分层处，四壁都有一个明显增厚的区域，形成一个“环”围绕视神经，所以在视神经减压术中除去骨壁以后，眶端处的硬膜鞘对视神经的束缚作用可能最强。硬膜在视神经管上壁后方反折形成镰状襞，此襞坚韧、紧张，后缘锐利，覆盖在视神经上面。本文60侧标本中，有22侧(36.6%)视神经上方可见明显的镰状襞的压迹。此处也是视神经间接损伤常见的部位，在视神经间接损伤瞬间，视神经发生移位时，此外视神经可发生剪切伤，伤后视神经继发水肿时，此襞对视神经的束缚可加重视神经继发损害[1] 。
三、视神经蛛网膜下腔
过去认为，在管内段视神经的上方，三层脑膜都粘连在一起并固定于骨壁上，视神经被牢固地固定于此，只有在管下方，三层脑膜才分开，蛛网膜下腔由此沟通颅内和眼眶之间的脑脊液循环[6] 。但我们的观察结果并非完全如此：硬膜鞘与视神经管的四壁都牢固粘连，在视神经管的后1/3段，蛛网膜下腔是一个较明显的腔隙，腔内只有少量小梁，硬膜下腔是一个潜在的腔隙，硬膜和蛛网膜结合也不紧密；在管中1/3段和管前1/3段，蛛网膜小梁增多变密，蛛网膜下腔逐渐变小，有一些部位三层鞘膜紧密粘连，蛛网膜下腔和硬膜下腔消失。紧密粘连的部位和范围是多样的，而不只在上方粘连。本文观察统计了14种类型，所以可以推测在体管内段视神经蛛网膜下腔沟通颅内和眶内的脑脊液循环的形式也是多样的，不只是在下方沟通。由于视神经被牢固地固定于视神经管内，所以在外力作用下，视神经能承受的加速和减速位移的潜力是很有限的。
四、眼动脉
眼动脉在视神经管颅口处，大多数位于视神经内下方，在前行过程中，眼动脉偏向外侧的角度比视神经大，到了视神经管眶口处，大多数眼动脉已绕行至视神经的外下方。视神经减压术中，特别是要切开硬膜鞘时，要注意眼动脉在管内的走行特点。
本课题受军队“九五”医药卫生科研重点项目基金资助
参考文献
1 Habal MB，Maniscalco JE，Lineaweaver WC.Microsurgical anatomy of theoptic canal：anatomical relations and exposure of the optic nerve.Surgical Forum，1976，27：542-544.
2 Maniscalco JE，Habal MB.Microanatomy of optic canal.J Neurosurg，1978，48：402-406.
3 Chou PI.Sadun AA，Lee H，Vasculature and Morphometry of the optic canal andintracanalicular optic nerve.J Neuro-Ophthalmol，1995，15：186-190.
4 李健，廖建春，陆书昌.视神经管区的临床应用解剖研究.解剖杂志，1994，17：98-101.
5 Mauriello JA， Deluca J， Krieger A.Man-agement of traumatic optic neuropathya studyof 23 patients.Br J Ophthalmol，1992，76：349-354.
6 Elder D.System of Ophthalmology Vol Ⅱ，the anatomy of the visual system. London：HenryKimpton，1961，P283-286.
(收稿：1998-09-24，修回：1998-11-20) , 百拇医药