关键词：面中份骨折；冠状切口入路；小钛板；坚固内固定
【摘要】 目的 比较钢丝骨间结扎和小钛板内固定治疗面中份骨折的临床效果。方法 采用头皮冠状入路及辅助切口，对40例面中份骨折行钢丝骨间结扎和小钛板坚固内固定治疗。结果 钢丝骨间结扎不能获得良好的稳定性，而小钛板坚固内固定则可重建面中份骨骼的支柱结构，获得足够的三维稳定性和重建理想的面部外形。在眶下缘、颧上颌缝区，手术野显露较差，小钛板内固定较钢丝骨间结扎更为方便可靠。结论 小钛板坚固内固定是治疗面中份骨折的最佳方法。
Comparison of internalfixation with mini-titanium plate and wire osteosynthesis in midface fractures
WU Hanjiang, ZHU Zhaofu, LIYunliang, et al.
Department of Stomatology, The Second Affiliated Hospital of Hunan MedicalUniversity,Changsha,410011
【 Abstract 】 Objective Tocompare clinical results of the internal fixation with wire and the internal fixation withmini-titanium plate in midface fractures.Methods By the coronal approachand supplementary incisions,forty patients with midface fractures were treated with wireosteosynthesis or rigid internal fixation (RIF) with mini-titanium plate.Results Agood stability can not he obtained with wire osteosynthesis in the treatment of midfacefractures.The supporting bony structure of midface can be reconstructed with mini-titaniumplate RIF,which results in a sufficient three-dimensional stability of the fracturedsegments and an ideal facial configuration Mini-titanium plate RIF is more convenient andreliable than wire osteosynthesis in the difficult operation fields of the infraorbitalmargin and zygomaticomaxillary suture.Conclusion Mini-titanium plate RIFis the best method for treatment of midface fractures.
【 Keywords】 Midfacefractures Coronal approach Mini-titanium plate Rigid internal fixation
面中份骨折包括颧骨、颧弓、眶底、鼻骨及上颌骨骨折。由于诸骨的形态不规则，骨质薄弱、骨缝多，故在受暴力打击时，常发生严重移位的多发性骨折，治疗的难度大[1] 。近年，头皮冠状切口入路和小型接骨板内固定技术广泛应用于颌面部骨折的治疗，使面中份骨折的治疗有了突破。我们在1990～1996年，共采用头皮冠状切口入路及钢丝骨间结扎和小钛板内固定方法，治疗面中份骨折40例，对两种固定的临床效果进行了比较和探讨。
1 材料和方法
1.1 材料 结扎钢丝由上海手术医疗器械厂生产，直径0.4～0.6mm。小型纯钛接骨板由华西医科大学卫生部口腔生物材料重点实验室及上海医用缝合针厂手术器械分厂生产，钛板厚1.0mm，宽2.5mm，固位孔外径4.0mm，内径2.0mm，钛螺钉直径2.0mm，接骨板有直型、角型、T型、Y型、X型5种类型。
1.2 手术方法
1.2.1 手术入路 全部病例均采用头皮冠状及半冠状切口，必要时辅以下睑缘、眼结膜囊或口内前庭切口。
1.2.2 复位固定方法 大部分病例采用颧上撬动复位。但对移位严重和嵌顿者，则经口内前庭入路，从颧下或上颌窦内撬动复位。必要时剪断颧骨及颧弓下缘的部分嚼肌附着，以免复位的骨折片受肌肉牵引再次移位。同时伴有上颌骨骨折并咬合错乱者，先行颌间牵引恢复咬合关系。有骨缺损的病例，同期行自体骨游离移植。陈旧性骨折采用截骨和植骨术重建外形。骨折复位后，用钢丝或钛板骨间内固定。术前已行颌间牵引者，术后继续牵引3天拆除。
2 临床资料和结果
2.1 临床资料
本组共40例，男28例，女12例。年龄最小19岁，最大63岁。全部病例均为颧骨、颧弓、眶底、上颌窦复合骨折。其中新鲜骨折36例，陈旧性骨折4例，伴有上颌骨骨折者5例，鼻骨骨折者3例。所有病例都伴有不同程度的张口受限，5例有咬合关系错乱，8例复视，3例视力丧失。
2.2 结果 40例中13例采用钢丝骨间结扎固定(1990～1993年)。27例行钛板内固定，共用钛板94块(1994～1996年)。3例伴骨缺损者同期取自体颅骨外板移植修复。4例陈旧性骨折有3例用颧眶截骨复位，1例截骨加自体髂骨游离移植重建外形。钢丝结扎固定组均功能恢复满意，但有7例外形矫正不足，其中4例在术后辅以石膏头帽颅颧牵引(表1)。小钛板内固定组功能及外形均获满意恢复，无一例采用辅助牵引固定(表2)。本组8例复视全获纠正，3例视力丧失者仅1例在术后1周出现光感。伤口Ⅰ期愈合率100%，无感染及排异反应。2例因手术致面神经额支损伤。
表1 钢丝骨间结扎固定治疗面中份骨折的临床效果
Tab 1 Clinical result of interal fixation with wire osteosynthesis inmidface fractures
| 骨折类型 | 例数 | 功能恢复 | 外形矫正 | 辅助牵引固定 | ||||
| 理想 | 不理想 | 理想 | 不理想 | 方法 | 例数 | |||
| 颧眶复合骨折 | 轻度移位 | 3 | 3 | 0 | 3 | 0 | 0 | |
| 中度移位 | 4 | 4 | 0 | 3 | 1 | 0 | ||
| 重度移位 | 4 | 4 | 0 | 0 | 4 | 颅颧牵 | 3 | |
| 引固定 | ||||||||
| 颧眶上颌骨骨折 | 轻度移位 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | |
| 中度移位 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 0 | ||
| 重度移位 | 1 | 1 | 0 | 0 | 1 | 颅颧牵 | 1 | |
| 引固定 | ||||||||
| 合 计 | 13 | 13 | 0 | 6 | 7 | 4 | ||
注：功能恢复仅包括张口度、咬合关系和复视矫正，不包括视力恢复
表2 小钛板坚固内固定治疗面中份骨折的临床效果
Tab 2 Clinical result of rigid interal fixation with mini-titanium platein midface fractures
| 骨折类型 | 例数 | 功能恢复 | 外形矫正 | |||
| 理想 | 不理想 | 理想 | 不理想 | |||
| 颧眶复合骨折 | 轻度移位 | 4 | 4 | 0 | 4 | 0 |
| 中度移位 | 8 | 8 | 0 | 8 | 0 | |
| 重度移位 | 12 | 12 | 0 | 12 | 0 | |
| 颧眶上颌骨骨折 | 轻度移位 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 中度移位 | 1 | 1 | 0 | 1 | 0 | |
| 重度移位 | 2 | 2 | 0 | 2 | 0 | |
| 合 计 | 27 | 27 | 0 | 27 | 0 | |
注：功能恢复仅包括张口度、咬合关系和复视矫正，不包括视力恢复
3 讨论
面中份骨折的传统固定方法有骨间结扎、颅颧悬吊、颅颌悬吊及头颅支架等多种固定方法。临床实践证明，上述条件固定方法皆缺乏足够的稳定性，且在固定期间影响美观和进食，故已较少采用。而近年开始用于临床的小钛板坚固内固定技术，可使移位的骨折片获得良好的三维稳定，极少发生再移位，外形和功能恢复满意，尤其在伴有骨缺损需同期植骨修复的病例，更为理想[2] 。
我们临床观察发现面中份骨折治疗的难点是颧眶骨折，除多呈粉碎性外，骨折片移位的方向也复杂多变，如内下、内转、外转移位和嵌顿等，致使复位困难和固定后不稳定。钢丝骨间结扎固定，不能充分利用面中份诸骨的解剖特点，形成坚固的三维固定。因此，术后难以恢复满意的颧眶外形，颧骨再移位的发生率也较高。尤其在粉碎性骨折和颧骨严重移位的病例，常需辅助颅颧牵引以恢复和保持颧部的外形。采用小钛板内固定技术，可对颧额缝、颧牙槽嵴、梨状孔和颧弓进行牢固的固定，重建面中份骨骼的支柱结构，充分发挥颅骨对颧骨、上颌骨的悬吊作用和骨骼间的相互支撑功能。
颧额缝和颧牙槽嵴区是颧眶骨折和上颌骨骨折固定的关键部位，直接影响固定的稳定性。为了充分利用颅骨对颧骨、上颌骨的悬吊作用，接骨板在颧额缝上下方至少应保持两颗以上的固定螺钉。在颧额缝上方固定螺钉的长度不应大于7mm，固定部位应靠近眶缘，以免穿通颅骨，造成脑组织损伤。上颌窦前壁及眶下缘的固定的螺钉长度以3mm左右为宜，否则可能穿入上颌窦，引起感染，导致螺钉松动，固定失败[3] 。我们还发现：鼻根部的软组织较薄，用小钛板固定易在皮下触及和造成局部畸形，故以选用细钢丝结扎固定为好。另外，小钛板固定有配套专用工具，操作简单方便，在行眶下缘、颧牙槽嵴等位置深，术野显露不良的骨折固定时，较钢丝骨间结扎更为适用。
用于颌面部骨折固定的小型接骨板有纯钛和医用不锈钢两种材料，前者的生物相容性和抗腐蚀性均远优于后者。尤其是钛材的弹性模量较低，与颌面部骨骼的弹性模量相差不大，产生的应力遮挡效应小，因而不影响骨折愈合后期的骨改建，不会导致接骨板下骨质疏松而使骨的力学强度下降[4] 。因此，钛接骨板在颌面部骨折的治疗具有更广阔的应用前景。
参考文献
1 Marciani RD.Management of midfacefractures:Fifty years later.J Oral Maxillofac Surg,1993,51:960-968.
2 Jensen J,Pedersen SS,Christensen L.Rigid fixation in reconstruction of craniofacialfractures.J Oral Maxillofac Surg,1992,50:550-554.
3 Paul N,Manson MD,Willian A,et al.Midface fractures advantages of immediate extended openreduction and bone grafting.Plast Reconstr Surg,1985,76:1-12.
4 张益主编.下颌骨骨折治疗.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1993：53-76.
(收稿：1997-11-24) , 百拇医药