关键词：
近年来，选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR)治疗痉挛性脑瘫， 已被国内外众多学者应用，并获得较好疗效。腰骶段手术切除L2 ～S1 棘突及椎板显露硬膜，切开硬膜后用电刺激法选择切断部分脊神经后根来解除下肢痉挛，有学者提出手术范围大影响脊柱稳定性，特别是成人下肢痉挛的治疗。为减小手术范围，解除术后忧虑，我们采用胸腰段脊神经后根切断术治疗脑瘫下肢痉挛19例，由于手术范围小、损伤少，术后恢复快，较早行术后康复训练，疗效满意，报道如下。
临床资料
1995年10月～1996年2月共施胸腰段手术19例患者，均为痉挛性脑瘫患者，其中男性11例，女性8例，年龄范围4～14岁，平均9岁5个月。有窒息史9例，早产5例，8例伴上肢痉挛，肢体痉挛和肌张力增高均在3.5级以上(按照Ashworth 5级法)。全部患者双下肢均呈尖足交叉畸形，足尖着地，扶持下行走10例，均呈剪刀步态。术前胸腰椎X线检查未见异常。
手术方法：手术在全麻下进行，俯卧头低位，采用胸腰段后正中切口，显露胸12 至腰1 、腰2 椎板行胸12 下1/3椎板、腰1 全椎板、腰2 上1/2限制性椎板切除，保留两侧小关节，也可采取单开门式，硬膜清晰显露1-0线正中双侧悬吊硬膜，纵行切开硬膜显露脊髓圆锥体及神经根找出两侧腰1 神经根，腰1 与腰2 间孔为腰1 神经根，条索状软脊膜止于腰1 神经根出孔处，可确定腰1 神经根，腰2 在腰1 下方靠近硬脊膜的最外侧，腰2 内侧为腰3 神经根，在腰3 神经根内侧将腰4 神经根分开在胸12 椎板下上方可见腰4 下端神经束与脊髓连结，沿腰4 神经束下端将腰5 、骶1 分开，在圆椎体下端外上方骶1 神经后根束由内上斜向外下走行。骶2 位于骶1 深面，走行与脊髓纵向平行，较骶1 细为单一神经束，骶3-5 后根均为较细并紧贴前根。骶1 神经根明显较骶2 粗，刺激骶1 前根足趾活动较骶2 明显。有时腰3-5 分界不明显，只能根据其分支大致分开，腰3 多由2～3个根支组成，腰4 和腰5 较粗多由3～4个根支组成。脊髓圆锥体水平部后根靠后侧容易分开，部分神经根前后根不易分开，也可行神经根同等强度无损伤性机械刺激，肌肉收缩明显者为前根，其次为后根，一般后根较前根明显粗。仔细将前后两根分开，在分神经根时应避免任何器械对脊髓圆锥体接触，对神经根牵拉要轻，力量以不牵动圆锥体为准来预防损伤圆锥体，左右两侧后根分法均相同。本组病例中未见一侧两个神经根同属于一个脊髓节段，有1例腰1 和腰2 神经根同时自腰1 神经根孔穿出。有2例4岁患儿圆锥体位于腰1 下部，且身高均低于同龄儿。在本组病例中8～14岁患儿脊髓圆锥体位置与成人比较未见明显异常。在手术放大镜下将各后根分成7～9束，用脑瘫手术电刺激仪(BF-91)刺激各小束诱发痉挛测定阈值，选择阈值较低的后根束切断，并切除一段约1 cm。双侧神经切面应分散，以防术后断面粘连。切除比例为腰2 20%～25%，腰3 20%～30%，腰4 20%～25%，腰5 30%～35%，骶1 35%～40%，平均切断<35%。冲洗并清除硬膜内血块，缝合硬膜硬膜内注射无菌盐水10～15 ml，置引流管，缝合切口。
结果：本组19例随访1年，术后肌张力平均下降3.0级(根据Ashworth 5级法)，痉挛解除为90%，功能改善为80%。15例术前不能独站，扶持下双下肢交叉足尖着地，术后15天扶物站立足跟着地，术后1个月扶物行走，平衡训练3个月可独自行走。1例因跟腱挛缩同时行跟健延长术，术后7个月独自行走。2例术后6个月腓肠肌、比目鱼肌再次出现痉挛、尖足畸形，二次入院行跟腱延长术，系统康复训练4个月后可独自行走，但步态不稳。1例肌张力下降不明显可能与神经切除比例有关，经7个月强化康复训练双下肢尖足交叉畸形消失，能独自站立，扶物下行走。术后未出现排便障碍等并发症。复查X线发现5例术后椎板再生，均为4岁患儿，均无脊柱滑脱、过伸畸形等。
讨论
(一)胸腰段SPR与腰骶段SPR。Fasano〔1〕 (1978)首先采用电刺激法选择切断脊神经后根内肌梭传入Ia类纤维，部分阻断调节肌张力的γ环路来治疗脑瘫痉挛，为SPR手术提供了新的经验。Fasano早期采用的手术部位为胸腰段切除胸12 和腰1 、腰2 椎板显露脊髓圆锥体及其后根。Peacock〔2〕 (1988)对Fasano方法改进将SPR手术由胸腰段下降到腰骶段(L1 -S2 )，降低了手术难度，但扩大椎板切除范围，增加对后柱稳定性的影响。自1991年以来国内报道的选择性脊神经后根切断术，采用颈段、腰骶段SPR治疗脑瘫上下肢痉挛并收到明显疗效〔4，5〕 。Peter〔6〕 (1990)报道术后并发进行性脊柱前突、脊柱滑脱和过伸畸形等术后并发症。许多学者提出对脊柱后柱稳定性的影响，尤其采用腰骶段SPR治疗成人脑外伤、脑血管意外所致下肢痉挛。胸腰段SPR手术范围较腰骶段小，损伤少，卧床时间较腰骶段短，可较早参加功能训练，椎板切除比腰骶段少对后柱稳定性影响小，术后脊柱稳定性优于腰骶段SPR，术后效果与腰骶段SPR相同，不影响手术效果。6岁以下患儿操作稍有困难，年龄大操作相对容易。术者在腰骶段手术基础上较容易掌握胸腰段手术，无论术后效果、手术时间、术后脊柱稳定性均不比腰骶段差，如患儿合并腰骶椎结构及腰骶部皮肤异常不易手术的患者均应考虑胸腰段SPR。
(二)SPR手术与矫形手术：SPR手术是整体解除痉挛的手术，矫形手术是对肢体局部畸形的矫正。脑瘫症状较多，手术方法也不相同，痉挛范围广多个肌群受累无固定挛缩畸形者，SPR为最佳治疗手术。如伴有局部挛缩畸形可同时或后期行矫形手术。如患者症状较轻，由单个肌群挛缩所致单一畸形，只采用局部矫形手术即可。矫形手术是对SPR的弥补，是肢体功能恢复不可缺少的手术。
(三)SPR手术与康复训练：对于痉挛型脑瘫患儿，无论是SPR手术、矫形手术，还是康复训练，其目的为：(1)降低肌张力。(2)恢复肢体功能最终使患儿生活自理。治疗脑瘫肢体痉挛方法有很多，作者认为痉挛型脑瘫患儿0～4岁应采用康复训练治疗如：Bobath法、Vojta法、上田法、Pote法等，不应采用任何手术方法。在这期间由于神经功能的替代作用，一些症状能自行好转，不是肢体痉挛的真正程度，如采用手术治疗易发生手术后肌无力、术后症状再次出现等。在这期间用康复训练来抑制痉挛是首选方法。4岁以后神经功能的替代作用基本消失，随着患儿体重的增加进一步加重肢体畸形同时给康复训练带来困难而手术能使肢体痉挛在短时间内得到改善，达到单纯康复训练所不能达到的效果。为手术后功能训练打下了基础。术后康复训练更为重要，SPR手术后，每一个肌群的肌张力得到不同程度的降低肌群间的平衡失调，这种失调只有通过科学的系统康复训练才能重建，更好的恢复患肢功能。术后1～3个月重点行下肢行走平衡训练，包括前后、左右平衡训练增加双下肢行走平衡能力，可在平衡板上进行，训练中模拟前后左右跌倒情况以诱导双下肢维持平衡。术后康复训练是手术效果的巩固，是治疗脑瘫的重要环节。治疗脑瘫痉挛应采用“康复训练—手术—再康复训练”的过程。康复训练和手术相结合是治疗脑瘫肢体痉挛的最好方法，更有效地恢复肢体功能。任何单一的治疗方法都具有局限性。
参考文献
[1] Fasano VA， Broggi G， Barolat-Romanna G.Surgical treatment of spasticity in cerebral palsy. Child Brain，1978， 4：29-33.
[2] Peacock WJ， Staudt LA.Selective posterior rhizotomy. Concempor Neurosurg 1990，12：3-9.
[3] 刘小林，朱家恺，程纲，等.选择性脊神经后根切断术50例报告.中华显微外科杂志，1995，18：13-15.
[4] 徐林，崔寿昌，赵利，等.高选择性脊神经后根切断，14例初步报告.中华显微外科杂志，1991，14：193-195.
[5] 刘小林，朱家恺，程纲，等.选择性脊神经后根切断术30例随访分析.中华显微外科杂志，1995，18：261-262.
[6] Peter JC， Hoffman EB， Arens LJ， et al.Incidence ofspinal deformity in children after mulitiple level laminectomy for selective posterior rhizotomy. Child Nerv Syst， 1990，6：30-32.
(收稿：1998-03-30，修回：1998-07-24) , http://www.100md.com