关键词：外科皮瓣；外踝上皮瓣；修复
【摘 要】 目的： 探讨一种良好的修复小腿下段及足部软组织缺损的方法。方法 ：采用外踝上皮瓣治疗小腿下段、内踝及足部软组织缺损7例。结果 ：随访6～33个月，皮瓣全部成活。结论 ：该皮瓣血运可靠，切取简单安全，皮下脂肪少，一期手术即可完成，不损伤小腿的主要血管，可有效地修复小腿及足部软组织缺损。
CLINICAL APPLICATION OF THE LATERAL SUPRAMALLEOLAR FLAP
Zheng Ning， Xiao Daikun， Su Guoli.
Third Department of Surgery， Jieyang People's Hospital， Jieyang Guangdong 522091
【ABSTRACT】 Objective ： Looking for a better method in reconstructing the soft-tissue shortage of the lower third of the leg， the foot and the heel. Methods ： 7 cases of the soft-tissue shortage of the lower third of the leg， the foot and the heel were treated by using lateral supramalleolar flap. Results ： Follow-up 6 to 33 months， the flaps all survived in 7 cases. Conclusions ： This kind of flap has reliable blood supply and the character of avoidance of sacrificing the major arteries， low-fat below skin. The surgery work simply and can be completed in one-stage. It is very useful in reconstructing the soft-tissue shortage of the lower third of the leg， the foot and the heel.
【KEY WORDS】 Surgical flap Lateral supramalleolar flap Repair
法国学者Masquelet〔1〕 于1988年首次报道了通过观察40具新鲜尸体小腿外侧下1/3区域血供，提出外踝上皮瓣这一供区，并以筋膜皮瓣方式在临床上为14例足部、踝部等创面患者做了16块外踝上皮瓣，其中9块顺行，7块逆行，所有皮瓣均成活，取得良好效果。国内学者徐胜〔2〕 于1990年在33侧成人下肢标本上着重研究了腓动脉穿支与小腿外侧、足背外侧皮肤的关系。阐述了以腓动脉穿支为蒂的皮瓣应用解剖学内容，提供了国人的一些解剖学数据。冯承臣〔3〕 、王淑玉等〔4〕 分别于1990、1991年报道了应用该皮瓣修复足部踝部软组织缺损3例和4例，疗效满意。我们自1994年底起应用外踝上皮瓣修复小腿下1/3，踝关节附近，足背和足跟部等创面7例，皮瓣全部成活。
应用解剖
小腿下1/3外侧皮肤的血供来自外踝上动脉即腓动脉的终末穿支。腓动脉终末穿支，由腓动脉发出，在外踝上约5～6 cm处(相当于小腿横韧带下缘)穿出骨间膜，外径1.7 mm，本干长7 mm分为升支和降支。升支行走于腓骨短肌与趾长伸肌之间，然后穿过深筋膜至皮下，继续在小腿外侧皮下组织内行走，供给小腿外侧下段以胫骨嵴到腓骨后缘范围的皮肤，其长度约12～18 cm，宽度约9 cm；降支在深筋膜下疏松结缔组织内继续向远端行走，经外踝前地入外踝与距骨隆突之间在其沟内与外踝前动脉吻合。
静脉：腓动脉终末穿支及升降支均有伴行静脉，终末穿支约有两根伴行静脉。其中较粗的一条外径为1.9～2.6 mm。升支也有两根伴行静脉，较粗的一条外径1.1～2.6 mm。降支也有两根伴行静脉，较粗有一条外径为1.0～2.3 mm。
神经：腓浅神经常于小腿中下1/3处腓骨长短肌与趾长伸肌之间隙穿出支配该区域感觉。
手术方法
一、皮瓣设计：在外踝上5 cm处用超声多普勒测定腓动脉终末穿支的穿出点，以此为轴点。以外踝下2 cm的平面确定为皮瓣的下极，在这个平面切取的皮瓣可全部包括腓动脉终末穿支的升支，皮瓣的前后缘在胫骨嵴与腓骨的后缘之间。根据受区缺损的大小决定切取皮瓣的大小，所切取的皮瓣比受区的皮肤缺损大1～2 cm。根据Masquelet报道皮瓣最大面积或达18 cm×9 cm。在成人降支的血管蒂最长可达8 cm以上，并应包括宽1.5 cm以上的筋膜蒂以策安全。
二、操作步骤：按创面大小行皮瓣设计后，先作皮瓣前缘切口，在深筋膜下向后翻起皮瓣，至伸趾肌与腓骨短肌间隙，细心寻找从两肌间隙穿出之腓动脉终末穿支，血管内侧可见腓浅神经斜行穿过。以该血管神经束为中心，按受区的长度自皮瓣的下极向近端确定皮瓣长度后便切开皮瓣近端，紧贴腓骨的后缘切开皮瓣的后缘，然后切开皮瓣的下极，这时要注意千万不可损伤降支。为了检查降支的血供情况可用血管夹夹住腓动脉终末穿支发出分支前的近端观察皮瓣的血运。如果皮瓣的血运好，说明降支的血循环是好的，即可在分支以上结扎切断终末穿支，然后掀起皮瓣，在外踝前方远端切开皮肤及深筋显露出降支的血管蒂，根据需要决定游离的长度，供区用中厚皮片覆盖后加压包扎。如果皮瓣的血运不好，那么降支为蒂的皮瓣应弃之不用。
临床资料
一般资料：本组共7例，男5例，女2例，年龄5～65岁，平均33.3岁。修复部位：足背部鳞状上皮细胞癌1例，烧伤后足背疤痕挛缩2例，外伤后足背软组织缺损1例，静脉注射抗癌药物外漏致右内踝皮肤软组织坏死创面1例，外伤后小腿中下段软组织缺损胫骨外露1例，外伤后跟骨外露1例，皮瓣最大切取范围15 cm×10 cm。除1例皮肤边缘发黑外，余均成活，伤口一期愈合。经6～33个月随访，皮瓣质软，色泽正常，功能正常。
典型病例
例1 男，65岁。因右足背溃疡1年余，经换药抗炎治疗未愈。体查：右足背有一直径3 cm的火山口状溃疡灶，组织糜烂，易出血，周围有色素沉着。取活检，病理报告为鳞状上皮细胞癌。给予行病灶外周2 cm切除(切除组织送病理检查仍为鳞状上皮细胞癌，其底部及切缘未见癌细胞)。切除病灶后创面面积约9 cm×10 cm。用同侧外踝上皮瓣10 cm×12 cm，逆行覆盖转位约150度，供皮区取大腿中厚皮片游离植皮，一期愈合。以过13个月随访皮瓣肤色好、质软，足部功能正常。
例2 男，23岁。因车祸致左胫腓骨中下段开放性骨折，胫骨外软组织缺损。体查：左小腿下段有14 cm×9.5 cm的伤口，左胫骨远端及钢板外露，给予清创后，取外踝上皮瓣15 cm×10 cm，转位约30度，覆盖创面。供区取右大腿中厚皮片游离植皮。皮瓣轻度肿胀，一期愈合，随访33个月，皮瓣肤色好、柔软，功能正常。
讨论
一、外踝上皮瓣的血供特点
小腿皮肤血供来源于肌皮动脉、肌间隔皮穿支和皮动脉，它们在皮肤、皮下及深筋膜形成丰富血管网，营养皮肤。以皮下组织血管网最为丰富，皮瓣按血供可分为直接皮血管皮瓣、肌间隔皮血管皮瓣、肌皮血管皮瓣、主干带小分支血管皮瓣随意皮瓣等。修复小腿下段及足部软组织缺损的理想方法应是不需要复杂的显微外科技术，不牺牲大的主要血管，覆盖范围尽可能大，一期手术即可完成，且供区损伤小等特点。
选用外踝上皮瓣就是利用小腿非主要血管——腓动脉的终末穿支为蒂的岛状皮瓣，其血运丰富，血管恒定，而且在小腿中下段与腓浅动脉及其周围皮下筋膜血管网有恒定的吻合〔5，6〕 。为外踝上皮瓣的成活提供了可靠的解剖学基础。
二、外踝上皮瓣的优缺点
外踝上皮瓣可修复小腿中下1/3及足部创面，且不需吻合血管，切取简单、安全可靠，供区较为隐蔽，不牺牲主要血管，对供区无明显影响。切取皮瓣面积大，可达18 cm×9 cm。血管蒂长8 cm以上，易于解剖、旋转幅度大、覆盖范围广，逆行岛状皮瓣移位时可游离血管蒂至跗骨窦水平。皮瓣的抗感染能力强，肤色好，外观好，皮下脂肪少，皮瓣厚度适中，不臃肿，质地好，耐磨擦，可获得一块较好的岛状皮瓣或游离皮瓣。但部分患者术后可出现腓浅神经支配区皮肤感觉障碍及痛性神经瘤，静脉回流不满意出现水肿等。本皮瓣可用来修复小腿下段、足部、内踝、跟部跖底等处的软组织缺损、骨质外露、慢性溃疡、窦道及不稳定的疤痕等。以及一期修复足部创伤的软组织缺损，尤其适用于外伤后伴有一条大的主要血管已经损伤者。
三、皮瓣切取注意事项
由于腓动脉穿支存在一定的解剖变异，盲目切取易失败，术前应初步确定腓动脉穿支的皮肤穿出点，于趾伸肌与腓骨短肌间隙内寻找腓动脉穿支主干。取逆行皮瓣在结扎、切断主干时应防止损伤升支。在解剖游离降支时应保护进入皮瓣的皮下静脉，并应包括宽1.5 cm以上的筋膜蒂以策安全。血管蒂一定要检查，防止扭曲受压，以至皮瓣水肿甚至坏死。选用该皮瓣作逆行岛状皮瓣时，术前必需确认足背动脉完好无损。
参考文献
1 Masquelet AC， Beveridge J， Romana C. The lateral supramalleolar flap. Plastic Reconstruc Surg，1988，81：74-81.
2 徐胜.以腓动脉终末穿支为蒂的皮瓣应用解剖.中国临床解剖学杂志，1990，8：88-91.
3 冯承臣.外踝上皮瓣的临床应用.中华显微外科杂志，1990，13：75-76.
4 王淑玉，方绍孟，宋玉芹.以腓动脉终末穿支降支为蒂逆行岛状皮瓣修复软组织缺损.中国临床解剖学杂志，1991，9：168-170.
5 戚美玲，姜长明，吕德成，等.带腓肠浅动脉的逆行岛状筋膜皮瓣临床应用.中华显微外科杂志，1996，19：262-264.
6 钟世镇，徐达传.小腿和足外侧部有关皮瓣的解剖学依据.中国临床解剖学杂志，1990，8：93-96.
7 朱盛修.现代显微外科学.第1版.湖南长沙：湖南科学技术出版社，1994，201-287.
(收稿：1998-02-01，修回：1998-04-21)
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