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患者 女，26岁，因左桡骨远端巨细胞瘤复发多次术后畸形、功能障碍2年余于1995年10月16日入院。检查：左腕严重马德龙畸形，左腕屈60度，伸-20度，桡偏40度，尺偏-20度，前臂旋前80度和旋后-20度。X线检查：左腕金属桡骨远1/3假体脱位，剩余2/3桡骨干内多处溶骨性破坏，近达桡骨颈下方。入院1周在臂丛阻滞和连硬膜外麻醉下手术，肘上5cm沿肱桡肌内侧缘至桡骨茎突作切口，取出脱位的金属桡骨假体，在切除假体周围增厚的疤痕囊时发现假体背尺侧有1cm×1.5 cm褐色软组织肿块，连同疤痕完整切除，切断旋前圆肌及旋后肌桡骨止点，切开骨间膜，纵形切开掌侧环状韧带及肱桡关节囊，切断肱二头肌桡骨止点，切除桡骨，切除尺骨小头2.5 cm，切取带血管的腓骨中上部分24 cm，腓骨小头上保留关节囊0.7～1 cm，取下之腓骨远侧断端挫平后用相连的骨膜荷包缝合，将腓骨移植到桡骨床上，腓腕关节囊间断缝合，肱二头肌腱断端与尺骨喙状突的肱肌肌腱及腓骨骨间膜缝合，旋后肌与保留在腓骨上的长屈肌缝合，旋前圆肌与腓骨上的骨间膜缝合，然后缝合骨间膜及环状韧带，显微镜下将桡动脉与腓动脉吻合，头静脉及桡动脉一根伴行静脉分别与腓动脉的两根伴行静脉吻合，术后中立位，术后1年半获访，患肢畸形基本纠正，左腕屈曲35度，背伸30度，旋前80度，旋后70度，桡偏35度，尺偏25度，屈肘130度，伸肘5度，患者能自理生活并恢复了原来工作。X线片示移植腓骨密度正常，腓骨小头轻度向背侧脱位，近侧断端光整位置良好。
讨论 ：游离腓骨移植全桡骨的重建手术设计明显不同于桡骨远端的重建，需认真考虑和处理好以下有关问题：(1)屈肘功能的修复。将切断的肱二头肌止点缝到肱肌尺骨腱止点和腓骨的内后骨间膜上，也可在腓骨的内后处打孔缝合固定，这样有利屈肘和前臂旋后功能的恢复；(2)前臂旋转功能的修复。对本例设计将旋前圆肌与腓骨上的骨间膜缝合以恢复旋前功能，将旋后肌与腓骨掌外侧的长屈肌缝合以恢复旋后功能，术后随访所见的旋转功能恢复理想；(3)上尺桡关节的稳定。将切断的环状韧带环绕移植腓骨上端缝合修复，并对其周围的关节囊、筋膜缝合加强固定，缝合骨间膜；(4)肱桡关节的处理，肱桡关节的对合，稳定和较好的活动，对上，下尺桡关节的稳定和功能起着一定的作用。本例采用腓骨骨膜包腓骨断端后送入肘并节取得了较好效果；(5)下尺桡关节的处理，腓骨移植重建全桡骨的长度计算是腕关节中立位尺偏10度，腕骨关节面至肱骨小头的距离，对多次手术失败已出现马德龙畸形的患者，桡侧软组织已挛缩，应先行尺骨远端部分切除，这样有利于畸型的矫正，腕关节屈伸功能和前臂旋转功能的恢复。尺骨远端切除的长度，以能达到腕关节被动尺偏15～20度为宜。
(收稿：1997-12-11，修回：1998-03-30) , 百拇医药