关键词：
我科自1987年至1997年共收治手掌离断伤81例(82个断掌)，行再植手术后成活78个断掌，成活率95.12%，一期再植术后功能恢复优良率仅为32.05%，远较其它部位再植术后功能恢复差。本文就断掌再植部位、手术技巧与术后功能恢复的关系进行回顾性分析，以探讨影响手术疗效的相关问题。
临床资料
一、一般资料
本组男69例，女12例，年龄17～48岁，平均36.5岁。挤压性离断48例，撕脱性离断25例，锐器致伤离断8例(9个断掌)。完全离断31例，不全离断50例(51个断掌)。按以解剖为基础分型[1]：Ⅰ型：18例(19个断掌)，Ⅱ型31例，Ⅲ型25例，Ⅳ型5例，Ⅴ型2例。按污染程度：整洁伤32例，不整洁伤49例(50个断掌)。其中Ⅱ型、Ⅳ型失败各1例，Ⅴ型2例均失败。
二、功能评价标准
术后功能评价参照全军显微外科专业组拟定的断指再植疗效评定标准[2]。主要根据伤手关节活动度、感觉恢复程度、血液循环和外观及日常生活情况进行随访评定。优80～100分，良：60～80分，差：40～60分，劣：<40分。
三、动脉吻合数、肢体缩短情况对术后感染和功能恢复的影响。
为尽量避免条件误差，便以统计比较，我们仅对Ⅱ、Ⅲ型不全离断非整洁伤的33个断掌的动脉吻合数(动、静脉比例均为1∶2)、伤口感染、肢体短缩情况及二期手术功能恢复的程度进行回顾性调查。结果：吻合一条动脉16例，感染4例，其中延迟感染3例，功能恢复优良率为25%；吻合2条以上动脉17例，感染2例，均为早期急性感染，功能恢复优良率为76%。肢体缩短对功能恢复的影响：短缩0～1cm，功能恢复优良率为40%，1～2cm优良率为55%。2～3cm优良率为67%，3cm以上优良率为33%。
四、二期手术情况
本组成活的78个断掌二期手术前有25个断掌功能恢复达优良(32.05%)。有62个断掌进行了二期手术，其中包括9个一期手术后已达优良，仍要求进一步恢复功能者，手术次数：1次27个断掌，2次22个断掌，2次以上13个断掌，平均1.73次。二期手术半年后随访优良41个断掌，优良率为66.13%。
讨论
一、重建丰富的血运是断掌再植术后获得良好功能恢复的关键
从本组资料看，吻合动脉数对功能恢复具有明显影响(P<0.001)，提示伤手血运越接近伤前水平，功能恢复越满意，说明健全的微循环是其执行正常生理功能的重要保证。如果动脉吻合数仅能维持手部一般生理成活需要，那么发挥功能时的组织代谢必然受到影响，一方面因供血不足导致缺血挛缩或营养不良，严重影响功能恢复；另一方面降低组织抗感染能力，导致切口感染，特别是延迟感染发生[3]，从而影响成活率，故吻合足够的动脉是控制术后切口感染，争取预后功能良好的有效措施。
二、合理的肢体短缩可提高成活率，利于功能恢复，在健康组织的基础上进行一期解剖连续性重建是争取良好功能恢复的重要环节
本组通过对33例断掌患者的调研结果充分地证明了这一点。短缩1cm与短缩2～3cm比较，其术后优良率差异有显著性(P<0.05)，这说明大胆合理的肢体短缩不但不会因此而丧失部分功能，而且还有利于掌骨区肢体离断再植后尽可能的功能恢复。我们从临床实践中体会到，一般情况下，断掌再植肢体短缩长度以2～3cm为宜。
三、二期手术的正确选择是改善功能的有效途径
二期手术方法主要包括骨性对掌功能重建、关节融合、肌腱松解与调整、神经松解与再修复及皮肤疤痕的整形等手术。我们主张手术时机应选择在一期手术后2～3个月，在皮肤条件允许的情况下进行。本组施行二期手术62个断掌，占79.49%，从治疗结果可以看出78个断掌再植患者，二期手术前随访优良率仅为32.05%，经二期手术半年后功能恢复优良率达66.13%(41)。可见选择适当时机积极进行二期修复手术，对于断掌再植的术后功能恢复是十分重要的。
四、断掌分型的重要性
目前临床分型方法繁多，尚无统一标准，我们在实践中体会到以解剖为基础制定的分型标准对一期手术方式的选择和二期修复重建手术的应用具有实际价值，是一种比较理想的分型方法。概括起来有以下优点：(1)各型断掌基本反映各自相对恒定的固有解剖结构特点，便于手术方案的制定；(2)每型断掌有其相似的易致伤因素和伤情特点，利于手术经验的总结；(3)相同类型的断掌，手术成活率和功能恢复程度相近，资料统计分析准确、简便。由于掌区解剖结构及其损伤特点给再植方法的选择和功能恢复带来重要影响，我们认为术前按此分型进行病情分析诊断，对制定再植方案和评价预后具有指导意义。
参考文献
1 丁自海.裴国献.手外科解剖与临床.第1版，济南：山东科学技术出版社，1993，274-275.
2 朱盛修，王惠敏.手部创伤后显微外科修复座谈会纪要.解放军医学杂志，1989，14：70-71.
3 黄涛，黄昌林，严重手部开放性损伤术后延迟感染18例分析.手外科杂志，1992，8：215-216.
(收稿：1998-05-20，修回：1998-07-24)
, 百拇医药