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第三届全国哮喘学术会议于1999年11月7～9日在广州市隆重召开。来自全国各省、自治区、直辖市代表750名(其中正式代表570名)参加了会议。会议共收到学术论文620篇，其中大会专题发言11篇，分组专题发言195篇，壁报202篇，书面交流212篇。
大会邀请了在T辅助II型细胞研究方面作出杰出贡献的国际知名专家SergioRomagnani教授 、全球哮喘防治战略创议(GINA)委员会新任主席JeanBousquet教授和对β2 受体基因多态性研究有较深造诣的Steven.G.Kelsen教授， 分别就T辅助II型细胞在过敏及哮喘发病中的地位，支气管哮喘的气道重建以及哮喘患者β2 受体基因多态性与临床等专题作了报告。
大会还就支气管哮喘流行病学调查、支气管哮喘发病机制研究进展、哮喘死亡分析、治疗及未来10年支气管哮喘防治研究展望等专题进行了报告。举行了三场卫星会议及三场专题研讨会，邀请了国内、外知名专家分别就哮喘抗炎治疗新进展、白三烯受体拮抗剂、吸入型糖皮质激素在哮喘治疗中的应用、抗胆碱能药物与β2 受体激动剂在哮喘与慢性阻塞性肺疾病(COPD)中的联合应用，哮喘治疗现状以及茶碱在治疗哮喘中的作用进行了专题讲座。会议就如下专题进行了热烈讨论。
一、支气管哮喘发病机制的研究
参会论文中有113篇是发病及治疗机制的基础研究；涉足T亚群、遗传、转录因子与细胞因子、细胞程序性死亡(凋亡)以及反义核酸及共刺激因子的治疗应用研究等方面。
1.Th1与Th2平衡失调在哮喘发病过程中具有重要地位：哮喘患者存在TH 亚群的失衡，表现为Th2亚群数目增多或功能亢进，Th1亚群数目减少或功能低下,TH 亚群比例失衡的情况与哮喘的病情程度有一定关系，急性发作期TH 亚群比例的失衡更加明显,稳定期TH 亚群失衡虽有好转，但仍然存在。北京、济南等地研究发现，TH 亚群之间存在着相互抑制交叉调节,它们的主要功能是通过其分泌的细胞因子实现的,提示通过适当的疗法, 即增加Th1类细胞因子的产生或抑制Th2类细胞因子表达和功能恢复Th1类细胞因子和Th2类细胞因子之间的比例平衡将是治疗哮喘的新途径。北京、重庆等地报道，激素及雷公藤治疗哮喘的机制至少部分是通过恢复Th1/Th2的比值平衡来实现的。长春的研究还表明，CD+ 4 T细胞、CD+ 8 T细胞均参与了哮喘发病过程。
2.国人支气管哮喘遗传基因：目前国内在有关中国人群中哮喘易感基因遗传多态性及哮喘相关基因定位方面已作出可喜的成绩，并获得中国人群特有的相关遗传资料。5q31～33 区域内含有多个与哮喘发病相关的候选基因。这些基因对IgE调节以及对哮喘的炎症发生发展具有重要作用。北京等地对中国人群的哮喘家系同胞配对分析中证实了5q31～33 与哮喘的相关性。采用了微卫星D5S436和D5S658对哮喘家系进行连锁分析,验证了5q31～33 附近存在哮喘易感基因。但尚不能对致病基因进行准确定位。很可能在这一区域存在不止一个重要的基因位点。河南采用18个微卫星标记对哮喘家系的11q进行基因组扫描,发现D11S1314与特应症密切连锁。北京一些单位初步探讨了人类白细胞抗原(HLA)-DRB基因多态性与过敏原和气道反应性相关性，并进行了β链IgE高亲和力受体基因(FcεRI-β)多态性位点分析。表明哮喘组HLA-DR6、DR52基因频率明显高于对照组(17%∶4.3%,P<0.01; 50%∶17.5%, P<0.01), 相对危险度(RR)分别为7.55, 4.7。而DR2、DR51则低于对照组(7%∶18%,P<0.01；2%∶33.8%，P<0.01)； 哮喘组HLA单体型DRB 1*13-DRB 3在哮喘组也显著高于对照组(20%∶4%,P<0.01,RR 6.4)。70% DR6及56% DR 52阳性个体血清sIgE(mg/L)≥+4级；27% DR6及28%DR 52阴性个体血清sIgE(mg/L)≥+4级。对32个哮喘家系共192份样本以及84例哮喘患儿进行FcεRI-β3个多态性位点分析显示，哮喘家系样本第2内含子区RsaI位点的A等位片段与哮喘发病呈显著相关(P<0.05,OR=2.039)；血清总IgE水平的变化在该位点三种不同基因型之间的差异有显著性(P=0.029)；A等位片段与血清总IgE水平的升高之间的相关性有显著性(P<0.05,RR=1.361)；但未能证实FcεRI-β基因是哮喘易感性以及特应性进而导致血清总IgE水平增高的决定性基因。
南京研究了中国汉族人群β2 AR肾上腺素能受体(β2 AR)遗传多态性与支气管哮喘的关系，认为β2 AR遗传多态性并非哮喘发病的始动因素。另外,国内多项研究表明，位于17q23上的血管紧张素转换酶(ACE)基因DD纯合子与哮喘易感性相关。
3.转录因子与细胞因子：上皮细胞通过分泌多种炎性细胞因子及介质，在启动和维持哮喘气道炎症中发挥作用。核因子κB(NF-κB)及激活蛋白1(AP-1)激活后能上调许多炎性蛋白的靶基因转录合成，故推测哮喘时上皮细胞内炎性蛋白的产生可能受NF-κB及AP-1的调节。北京等地研究发现，病情缓解时痰液表达NF-κB阳性淋巴细胞数量与病情分度呈正相关,治疗后其数量逐渐下降,并可维持于正常对照水平。广州地区动物实验表明，卵蛋白致敏豚鼠诱喘后2h血中单个核细胞NF-κB的活性升高，并提示其激活与哮喘气道上皮细胞高表达炎性因子有关。内皮素1诱导培养的支气管上皮细胞高表达白细胞介素8(IL-8)是通过激活NF-κB的机制。
重庆的研究还发现，在无干预条件下正常人T细胞AP-1与 NF-κB活性较弱，经ConA或卟啉醇肉豆蔻酸乙酸(PMA)刺激后其活性显著增加，经Con A或PMA处理的T 细胞同时加入雷公藤甲素处理后AP-1 与NF-κB的活性均明显减弱。因此雷公藤抑制T细胞NF-κB、AP-1DNA结合活性的作用可能是其下调Th1 、Th2细胞因子表达，进而发挥其免疫抑制作用的分子机制。
4.其它：上海华山医院根据小鼠IL-5 cDNA序列设计合成反义寡聚核苷酸片段。分离哮喘模型小鼠脾T淋巴细胞进行体外培养，并导入由阳离子脂质体携带的不同浓度的反义寡聚核苷酸，可以明显抑制T淋巴细胞合成IL-5。广州构建了内皮素转换酶1(ECE-1)反义RNA表达载体，用脂质体(FuGENG 6)转染气道上皮细胞(H292)。表明ECE反义RNA抑制了肿瘤坏死因子(TNF-α)刺激下的H292细胞ECE-1 mRNA过表达。
武汉报道了茶碱具有协同地塞米松诱导嗜酸细胞(EOS)凋亡的作用，上海的研究发现，雷公藤红素能有效地诱导肥大细胞系(HMC-)细胞凋亡，可能是它们抗哮喘的机制之一。广西初步探讨了共刺激因子与嗜酸细胞的关系，发现抗CD86单克隆抗体能够抑制气道嗜酸细胞浸润和降低气道反应性，其作用机制很可能是通过抑制局部IL-4和IL-5的产生，提示抑制气道抗原呈递细胞活性可能有益于哮喘治疗。
二、推广GINA
推广GINA的文章在本届哮喘会议占有相当的篇幅共120篇文章。参加本专题的代表讨论十分热烈。主要内容如下：
1.更新哮喘知识教育：据不完全统计，全国(3个市及17个省)共有6828名内科医生及18 168名儿科医生接受了更新哮喘知识教育。
2.推广哮喘之家: 全国41个城市组织了78个“哮喘之家”对患者进行教育，迄今已有12万患者接受了GINA的教育。
3.开展药物疗效-成本的研究，制定价廉有效的用药方案:曾经在国内(1995年)证实，采用小剂量吸入糖皮质激素加小剂量茶碱口服治疗可使大部分患者获得有效控制，并减少高剂量糖皮质激素带来的副作用，较GINA介绍的联合用药法价格便宜1/2～2/3。
4.制订了适合中国患者(成人及儿童)治疗药物的剂量，大大减少了副作用:为了进一步贯彻GINA精神，开展哮喘的群防群治，辽宁、广东及上海浦东新区、福建三明等地还进行了部分区域性的支气管哮喘流行病学调查。根据这些资料统计，我国成人哮喘发病率为0.70%～1.50%，儿童为0.11%～2.03%。即全国约有1000～2 000万患者，以青壮年和儿童居多。一些城市还对本地区的过敏原情况进行了调查。此外，还探讨了社会、心理等因素与哮喘的关系及其对治疗的影响。
三、哮喘的诊断指标
在支气管哮喘诊断专题讨论中，继续探讨了嗜酸细胞阳离子蛋白(ECP)的测定在支气管哮喘诊断中的应用。上海一些单位探讨了变应原特异性IgE(sIgE)和ECP的关系；发现支气管哮喘患者变应原阳性组ECP高于正常者的百分比明显高于阴性组。
对哮喘青春期自然缓解者嗜酸细胞阳离子蛋白、类胰蛋白酶(Tryptase)和吸入性过敏原特异性IgE的变化研究显示，特异性IgE抗体缓解和哮喘组阳性率接近，但两组阳性率均明显高于正常对照组(P<0.005)。哮喘组中20%ECP增高，而缓解组和正常组ECP均无一例增高。缓解组Tryptase增高率明显低于哮喘组，但仍明显高于正常组。广东省东莞市对1123名无哮喘病史的11～13岁在校学生用组胺吸入激发试验(计量法)普查气道反应性,对其中41名出现气道高反应性的学生进一步检查了sIgE及ECP,以31名气道反应性正常的学生作为对照组。结果表明，有哮喘家族史的患者气道高反应性显著高于无哮喘家族史患者；无症状气道高反应性sIgE及ECP阳性率显著高于对照组。
此外，许多文章还对痰、外周血、呼出气的一些细胞因子及炎症介质的测定在哮喘诊断中的意义进行了探讨。IL-10是近年来发现的一种抑炎性细胞因子，可能在免疫调节中有重要作用。
广州运用竞争性定量聚合酶链吸附试验(PCR)的方法动态观察了哮喘患者治疗前、后外周血单个核细胞IL-8、IL-10mRNA 表达量的变化，研究提示，对外周血单个核细胞白细胞介素 10mRNA表达的定量动态观察可能更有助于客观反映哮喘患者的病情，全面评价疗效。专题讨论会初步探讨了脉冲震荡法在哮喘无创性诊断中的价值与地位。
四、治疗
1.表面皮质激素:吸入糖皮质激素认为具有局部抗炎作用和最小的全身副作用，因此广泛用于哮喘的治疗。但大多数哮喘患者往往需要长期吸入糖皮质激素，因此长期吸入糖皮质激素的安全性问题始终受到关注。
为此，北京研究了哮喘患者中长期吸入糖皮质激素对骨代谢的影响。提示吸入二丙酸倍氯米松(BDP)气雾剂平均每日460μg, 5个月以上即可引起以成骨细胞活性受抑制。研究同时还注意到，在我国哮喘患者中，吸入BDP每天300～800 μg, 5个月以上即可引起24小时尿游离皮质醇(24 hr-uFc)及血浆总皮质醇下降。天津观察了60例哮喘患儿持续吸入布地奈德(商品名:普米克)气雾剂1 年对生长发育的影响。研究表明,每天≤800 μg 的BDP 1年吸入是安全的。研究还发现哮喘患儿本身就存在肾上腺皮质功能的受损和生长延迟。
2.表面皮质激素联合其它治疗:江西、浙江一些单位探讨了小剂量表面激素+小剂量茶碱、小剂量表面激素联合卡介苗等治疗方案表明,小剂量倍他米松配合卡介苗素治疗婴、幼儿哮喘可取得与常规剂量激素吸入治疗相同的治疗效果。应用长效氨茶碱(商品名:葆乐辉,200 mg/d)加小剂量吸入性激素(布地奈德，200 μg/d),与对照组(双倍剂量吸入激素)疗效相似,且副作用少,建议用于儿童哮喘的中、长期防治。
广州协作组选择伴过敏性鼻炎、sIgE阳性的非急性发作期的轻、中度过敏性哮喘患者应用氯雷他定(商品名：克敏能)同时吸入倍氯米松。结果显示，氯雷他定与糖皮质激素联合应用不仅能显著减少过敏性鼻炎发作，还可减少哮喘发作。
3.免疫调节治疗：一些作者探讨了新型免疫调节剂卡介苗多糖核酸、麻疹疫苗、重组γ干扰素、IL-12及砷剂与一些中药制剂在哮喘治疗中的地位。卡介苗(湖南)、麻疹疫苗(广州)以及某些细胞因子如γ干扰素和IL-12(沈阳)等和三氧化二砷类制剂(上海)可加强Th1功能，抑制哮喘发病过程中过度亢进的Th2反应，可能有助于恢复T辅助细胞亚群的失衡。
4.白三烯受体拮抗剂的应用：目前比较成熟的炎症介质(或受体)拮抗剂，如扎鲁司特(zafirlukast或accolato)、孟鲁司特(montelukast或singulair)。白三烯受体拮抗剂在哮喘治疗中的应用是本次讨论的热门话题之一。
北京、上海协作组观察了孟鲁司特治疗轻、中度哮喘的疗效及安全性，表明其在治疗轻、中度哮喘有显著疗效，而且全身反应少。北京观察了扎鲁司特在治疗皮质激素抵抗型哮喘中的作用，发现它可以显著改善激素抵抗型哮喘患者的肺功能。山东、武汉等地也认为，白三烯受体拮抗剂与表面激素合用具有协同作用，能够改善非急性发作期哮喘患者的通气功能及生命质量。
5. 重症哮喘:中华医学会北京分会呼吸专业委员会哮喘防治学组总结了北京市16家大型医院1988年1月～1998年12月，10年期间住院哮喘患者死亡的临床资料,结果显示, 10年期间16家医院共收治6 410例哮喘患者,死亡56例,病死率为0.86%,死亡原因主要为患者发病后就诊过晚,病情重、合并症及伴发病多,以及进行机械通气过晚。研究认为，机械通气在重症哮喘的治疗中有重要的地位。重症支气管哮喘患者在常规治疗无效的情况下应及时应用机械通气治疗,使患者迅速缓解低氧血症，改善二氧化碳潴留。
有关文章分别观察探讨了不同通气模式、容许性高碳酸血症(PHC)、机械通气策略在治疗重症哮喘中的应用。广州比较了压力调节容量控制通气(PRVC)及容量控制通气(VCV)在重症哮喘患者人工通气过程中呼吸动力学的改变，表明PRVC通气方式可明显降低气道峰压(PIP)、提高肺动态顺应性(Cdyn)、减少呼吸作功(WOB)。
为了避免机械通气所致肺损伤(VILI)，探讨比较符合支气管哮喘病理生理的通气治疗策略。上海对危重哮喘急性发作状态需要机械通气治疗的患者，在通气治疗早期均联合应用PHC和低呼气末正压(PEEP)。结果表明，这样做既可迅速保证充分的氧合水平和适当通气，又避免了常规通气方法所致VILI，迅速缓解临床症状、降低气道阻力、改善肺顺应性并使动脉血气恢复正常。
最后大会主席钟南山教授在闭幕辞中提出今后的努力方向是：
1.继续推广GINA规范化防治哮喘。
2.开展大协作进行流行病调查、遗传基因研究，减少重复取长补短。
3.进一步开展深入中医药治疗研究，发掘出更新更有效的药物。
(徐军 整理)
(收稿日期：2000-03-25 ) , 百拇医药