关键词：经支气管针吸活检；纵隔淋巴结；肺肿瘤
摘 要：目的 探讨经过CT引导下经纤维支气管镜(纤支镜)针吸活检(TBNA)的训练后，在日常纤支镜检过程中开展TBNA的方法和效果。方法 运用Wang氏纵隔淋巴结及穿刺定位方法，结合CT片定位方法对纵隔增大淋巴结进行定位，在常规纤支镜检查中利用TBNA方法分别对100例患者的152个纵隔增大淋巴结进行抽吸活检。结果 TBNA检查的诊断阳性率为64%，与在CT引导下的检查结果(61%)相比差异无显著性。结论 结合Wang氏定位法在CT引导下进行适当的训练，初学者可较快地掌握管腔外病灶在管腔内的定位。TBNA可成为纤支镜日常检查的一个重要组成部分。
Transbronchial needleaspiration in routine bronchoscope practice
RONG Fu
(Department of Respiratory Medicine, Shunde 528300, China)
GUO Su
(Department of Respiratory Medicine, Shunde 528300, China)
CHEN Juanping
(Department of Respiratory Medicine, Shunde 528300, China)
Abstract： Objective To evaluate the yield oftransbronchial needle aspiration (TBNA) in a clinical routine bronscopy practice aftertraining under the guide by CT scanning.Methods Using Wang TBNA System and CT scanning methods to definethe site in airway for puncturing the enlarged mediastinal lymphnode. The positive rate ofTBNA was 64%, almost equal to the positive rate (61%) of the method by operating directlyunder CT scanning.TBNA was performed on 100 consecutive patients with 152 enlargedmediastinal nodes undergoing diagnostic fiberoptic brochoscopy.Result The positive rate (64%) was equalto the positive rate (61%) under the CT guide.Conclusions CT guiding TBNA is very usefulfor training doctors to learn the TBNA technique, and TBNA can be done very well and playan important role in routine brochoscope practice.
Key words ： Transbrochial needle aspiration； Mediastinal nodes； Lung neoplasm▲
随着定位及操作方法的不断完善，以及穿刺活检针的不断改进，经支气管针吸活检(TBNA)术在临床得到越来越广泛的应用，在欧美等国已逐渐成为纤维支气管镜(纤支镜)常规检查的一个重要的组成部分，使纤支镜的检查范围由单纯评价气道内病灶扩展至直接参与评价纵隔内病灶，对肺癌的诊断和临床分期发挥着重要的作用。影响TBNA临床广泛使用的最大因素是操作者对管腔内外病灶的定位不明确，缺乏有效的训练手段。在CT下进行TBNA操作是一项较好的训练方法[1] ，可使操作者较快掌握穿刺点，解决管腔内外定位一致性的问题，较快地转到日常的工作中来，使TBNA的操作技术在常规的纤支镜检查中发挥较好的作用。下面总结我们经过CT下操作训练后，在日常纤支镜检查中所进行的TBNA检查情况。
对象与方法
一、对象
1996年7月至1999年4月间，在日常纤支镜检查过程中，用TBNA操作技术对100例伴有或不伴有肺部病变患者的增大纵隔淋巴结进行检查，共对11个部位152个淋巴结进行针吸活检。
二、方法
受检者术前准备同常规纤支镜检查，但要注意检查出、凝血时间。先按Wang氏TBNA定位系统[2] 对CT扫描片上发现的增大淋巴结(最短直径≥10mm)进行定位，确定穿刺点、进针角度及深度，如果部位特殊，不属于Wang氏淋巴结定位系统范畴，则可根据CT下操作的定位方法来确定穿刺点[3] 。将0.5%的卡因由鼻孔处滴入，使麻醉剂顺着鼻道流至声门处并嘱患者做深吸气动作，纤支镜(1T20、1T2400，Olympus)到达声门处时将4%的利多卡因3ml注入气道内，到达预定穿刺点后，先将穿刺针(N1/2C Olympus, WM-122Mill-Rose)由活检孔进入气道，在纤支镜前端的帮助下，穿刺针以尽可能垂直的角度刺入气道粘膜，然后用各种操作方法[2] 透过气道进入管腔外病灶内；将一30ml的空注射器接上穿刺针的尾端，抽吸至20 ml左右并持续20秒，在维持负压的同时，操作者在穿刺针不脱出气道粘膜的情况下，从不同方向来回抽动穿刺针以增加获取标本的机率。拔针前先将注射器与穿刺针分离，以免吸入气道内分泌物污染标本，直接将标本喷涂在玻片上，涂匀后立即置于95%的酒精中固定。
结果
100例经TBNA检查纵隔11组152个肿大淋巴结(表1)，64例的细胞学检查为恶性肿瘤，其分类为腺癌29例，鳞癌26例，小细胞癌8例，透明细胞癌1例，诊断率为64%；6例单纯表现为多个纵隔淋巴结肿大而无肺部病变的患者，4例涂片中发现大量的正常淋巴细胞，经临床予以抗结核治疗，半年左右肿大淋巴结全部缩小，2例细胞涂片显示为大量小淋巴细胞，其它部位病理检查诊断为恶性淋巴瘤；余30例中，10例因病情重及其它原因未能获得最后诊断，20例阴性结果中，经外科手术等证实14例为真正阴性，6例为假阴性，这6例假阴性最后诊断分别为乳头状腺瘤1例、高分化鳞癌4例、转移性粘液细胞癌1例，表现为阴性结果的涂片中主要表现为组织液、少许炎细胞或支气管粘膜上皮细胞。
表1 TBNA检查11组152个肿大淋巴结分布
淋巴结部位 | 数目 |
| 前隆突淋巴结 | 37 |
| 后隆突淋巴结 | 6 |
| 右气管旁淋巴结 | 39 |
| 左气管旁淋巴结 | 13 |
| 右主支气管淋巴结 | 16 |
| 左主支气管淋巴结 | 6 |
| 隆突下淋巴结 | 21 |
| 右上肺门淋巴结 | 4 |
| 右下肺门淋巴结 | 4 |
| 隆突远端淋巴结 | 3 |
| 左肺门淋巴结 | 3 |
100例患者中，有毛刷、钳检等检查获得诊断的24例，诊断率为24%，其中3例无TBNA诊断。术中，大部分病人穿刺部位有少量出血，2例鼻咽癌化疗后患者的穿刺部位出血较多，所有患者经观察2天左右，均无纵隔感染、大出血等并发症。
讨论
从结果中可以看出，经过在CT引导下操作训练的操作者，依据CT扫描片的检查结果作指导，在日常纤支镜检查中开展的TBNA检查，其诊断率与在CT扫描下开展的基本一致(CT下为61%)[3] ，说明在经过一段时期和一定病例的CT扫描下操作后，操作者可完全解决纵隔肿大淋巴结管腔内外定位的一致性问题，达到同样的效果。CT扫描下操作使操作者能够较好了解穿刺针出管腔后的情况，便于精确定位，但操作也有许多不便，因为CT扫描台供操作者操作地方太小，不能转动体位，给穿刺带来不便，并且增加患者的经济负担；操作者也要承受较多的放射线幅射。但初学者在进行TBNA这项操作时，难以掌握根据CT片来定位的方法，因此可按照Wang氏淋巴结及穿刺定位方法，在CT引导下逐一部位进行操作，操作30例左右的病例后，基本上可以掌握定位的方法。
TBNA参与纤支镜的日常检查项目，使纤支镜的检查范围扩展至纵隔。从结果可以看出，结合TBNA，纤支镜的诊断率从常规的24%上升至67%，许多周围性肺癌的患者在进行纵隔增大淋巴结的检查、对肺癌进行分期诊断的同时，对原发病亦确定了诊断，避免进一步的经皮肺活检等检查方法。纵隔肿大淋巴结的性质，对肺癌的分期及选择治疗方案有重要的作用，因为影响纵隔淋巴结增大的因素除肿瘤转移外，还可有结核、炎症等一些非肿瘤性因素，而目前，对非小细胞肺癌，最好的方法还是早期手术治疗，辅以化疗及放射治疗等，如果病灶对侧及隆突下肿大的淋巴结为肿瘤转移所至，则基本不考虑手术治疗；因此TBNA检查在肺癌的TMN分期中发挥着重要的作用。
所穿刺的肿大淋巴结数目，基本上集中在隆突附近组，其中前隆突淋巴结、隆突下淋巴结和右气管旁淋巴结占总数量的63%，因此在日常操作中，隆突附近6组淋巴结(包括左右主支气管淋巴结)是选择穿刺活检的重点，同时这些淋巴结组也是决定肺癌分期的重要因素。右上、下肺门淋巴结、左肺门淋巴结实际上已属于肺内淋巴结的范畴，加上隆突远端淋巴结仅占总数量的15%，需要加以注意的是隆突远端淋巴结，因为此组淋巴结贴近心包膜，如果此组淋巴结为肿瘤转移所致，则亦不考虑手术治疗。
在49例次的CT下TBNA和100例次的非CT下TBNA，无患者出现重大并发症，术后无需特殊处理。因此TBNA可作为日常纤支镜检查中的一个重要项目，解决临床上许多实际的问题，除对纵隔病变进行细胞诊断外，还可通过使用组织学穿刺针进行组织病理学的诊断[2] ，提高诊断率及对良性肿瘤的诊断价值，通过对管腔内病变进行穿刺诊断[4] ，对易出血的病灶及粘膜下病灶具有较好的诊断效果，并可通过此方法确定手术切除线。实际操作训练对初学者十分重要，通过在CT下或其它特殊的定位方法训练[2] ，可较快掌握纵隔病变在管腔内外的定位特点。特别细小的淋巴结(最短直径≤10mm)，如果怀疑为肿瘤转移所致，为定位十分明确，仍可在CT扫描下进行。
参考文献：
[1]Wang KP. Continued efforts to improve thesensitivity of transbronchial needle aspiration. Chest, 1998,114：4-5.
[2]荣福，王国本.经支气管针吸活检的临床应用.中华结核和呼吸杂志，1998，21：581-583.
[3]Rong F, Cui B. CT scan directed transbronchial needle aspiration biopsy formediastinal nodes. Chest, 1998,114：36-39.
[4]Dasgupta A, Jain P, Miuai OA，et al. Utility of Transbronchial Needle Aspirationin the Diagnosis of Endobronchial Lesions. Chest，1999,115：1237-1241.
收稿日期：1999-06-24 , 百拇医药