非结核分支杆菌肺病96例临床分析

http://www.100md.com 《中华结核和呼吸感染》 1999年第4期

夏祥新 桂晓红 200433 上海市第一肺科医院内科 中华结核和呼吸感染 1999 0 22 4
关键词：分支杆菌，非结核性；肺疾病；临床研究 期刊 zhjhhhxgr 0 论 著 fur -->

【摘要 】 目的 了解非结核分支杆菌(NTM)肺病的临床特点。方法 对1981～1996年间痰抗酸杆菌培养阳性5592例中，经菌型鉴定证明为NTM肺病者173例中资料较完整的96例进行回顾性分析。结果 按Runyon分类法，96例中感染I型堪萨斯分支杆菌14例、海分支杆菌1例，感染Ⅱ型瘰疬分支杆菌4例，感染Ⅲ型鸟-胞内分支杆菌23例，感染Ⅳ型龟分支杆菌24例、偶发分支杆菌30例。病程在10年以上者占31%。主要症状依次为咳嗽(78%)、咳痰(71%)、咯血(58%)和发热(26%)。X线胸片示两侧受累占57%，单侧占42%，右侧占27%，左侧占15%，无病灶者占1%。除1例未获耐药资料外，余95例NTM总耐药率96%，其中I型93%，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别为50%、100%、100%。15例I型NTM肺病化疗后14例痰菌阴转，23例Ⅲ型、54例Ⅳ型NTM肺病化疗后痰菌阴转分别为6(26%)、14(26%)例，4例Ⅱ型瘰疬分支杆菌肺病临床资料欠完整。结论 NTM肺病患者病程长，症状不特异，耐药率高，抗结核治疗疗效差。

Clinical analysis of 96 cases withpulmonary disease caused by nontuberculous mycobacteria
XIA Xiangxin, GUI Xiaohong. Shanghai First Pulmonology Hospital, Shanghai 200433

【Abstract 】 Objective Tostudy the clinical characteristics of nontuberculous mycobacteria (NTM)pulmonary disease. Methods Ninety-sixout of 173 cases with NTM pulmonary disease diagnosed through identification ofmycobacterium strains isolated from 5 592 sputum acid-fast staining positive cases from1981～1996 were selected, and a retrospective analysis was made. Results Accordingto Runyon classification, there were 14 cases with M. kansasii and 1 with M. marinum intype I, 4 with M. scrofulaceum in type Ⅱ, 23 with M. intracellulare or M. avium in typeⅢ, 24 with M. chelonae and 30 with M. fortuitumin in type Ⅳ. Cases whose courses ofdisease were more than 10 years accounted for 31%. Main clinical symptoms included cough(78%), expectoration (71%), haemoptysis (58%) and fever (26%). Fifty-seven percent casesin X-ray chest film were seen lesions bilaterally, 42% in one side, 27% in the right and15% in the left. One percent showed no obvious lesion in X-ray chest film. Excluding onecase with incomplete data, the total resistance rate of NTM was 96% in other 95 cases, 93%in type I, 50%, 100% and 100% in type Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ respectively. After antituberculouschemotherapy, sputum negative conversion was seen in 14 of 15 cases with type I NTM, 6 of23 with type Ⅲ and 14 of 54 with type Ⅳ, while definite data in 4 cases with type Ⅱwere not available. Conclusions NTM pulmonary disease is characterizedby long course of disease, nonspecific symptoms, high resistance rate and unsatisfactorytherapeutic efficacy.
【Key words 】 Mycobacterium, nontuberculous Lung disease Clinicalstudies

非结核分支杆菌(NTM)肺病是近10余年来临床上新发现的肺病，因其临床症状及X线胸片表现与肺结核相似，既往均诊断为肺结核。随着医疗检测技术水平的提高，目前已能将二病区分开。我院1981～1996年间，在5592例痰抗酸杆菌培养阳性患者中，经菌型鉴定证明为NTM肺病者173例，占3.09%。笔者等^[1] 曾于1992年对部分病例做过报道，由于此病在临床上的重要性以及病例数增多，笔者根据中华医学会结核病科学会^[2] 制定的标准，选择其中资料完整的96例再次报道如下。

临床资料
一、一般资料
96例中男65例，女31例，男∶女约2.1∶1。年龄20～73岁，平均51岁。其中5例经健康体检发现。病程1年以内51例，占53%；1～5年11例，占12%；6～10年4例，占4%；11～20年12例，占13%；21～40年18例，占19%。临床主要症状：咳嗽75例，占78%；咳痰68例，占71%；咯血56例，占58%；发热25例，占26%。由I型NTM引起者15例，其中由堪萨斯分支杆菌引起者14例，海分支杆菌引起者1例；由Ⅱ型瘰疬分支杆菌引起者4例；由Ⅲ型鸟-胞内分支杆菌等引起者23例；由Ⅳ型NTM引起者54例，其中龟分支杆菌引起者24例，偶发分支杆菌引起者30例。
二、胸部X线表现
病灶位于两侧者55例，占57%；其中右侧26例，占27%；左侧14例，占15%；病灶不明显1例，占1%。有空洞者38例，占40%，其中左侧9例，右侧28例，两侧1例。I型NTM引起的15例中有空洞6例，占40%；Ⅱ型NTM引起的4例中，1例有空洞，占25%；Ⅲ型NTM引起的23例中，13例有空洞，占57%；Ⅳ型NTM引起的54例中，17例有空洞，占32%。病变以条索状、斑片状或空腔状为主，部分呈结节状，边缘较清晰，呈云雾状者少见。胸膜受累者62例，占65%。
三、耐药性测定结果
1.耐药性测定标准：(1)改良罗氏培养基耐药性测定标准：异烟肼(H)：≥1mg/ml;链霉素(S)≥10 mg/ml；对氨基水杨酸(P)≥1 mg/ml；；利福平(R)：≥50mg/ml；乙胺丁醇(E)5 mg/ml；卡那霉素(K)≥100 mg/ml；丙硫异烟胺 (Pth)≥25mg/ml。(2)快速培养耐药性测定标准：H 0.2 mg/ml；S 6 mg/ml；R 2 mg/ml；E7.5 mg/ml。
2.耐药性测定结果：除了1例由Ⅲ型NTM引起者因故未找到耐药性测定资料外，余95例中，改良罗氏培养基培养阳性80例对7种抗结核药物的耐药情况见表1、2，快速培养阳性15例对4种抗结核药物耐药情况见表3、4。可见NTM总耐药率为96%(91/95)，其中I型耐药率93%(14/15)，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型耐药率分别为50%(2/4)、100%(22/22)、100%(54/54)。

表1 改良罗氏培养基培养阳性者耐7种药物情况

注：括号内数字为耐药率(%)

表2 改良罗氏培养基培养阳性者耐1～7药情况

注：括号内数字为耐药率(%)

表3 快速培养阳性者对4种药物耐药情况

注：括号内数字为耐药率(%)

表4 快速培养阳性者耐1～4药情况

四、治疗结果
Ⅰ型堪萨斯分支杆菌肺病14例，按常规6～9个月抗结核短程化疗后，14例痰菌均阴转，其中9例随访1～2年未见复发；1例海分支杆菌肺病患者疗效不满意。Ⅱ型瘰疬分支杆菌肺病4例，1例满疗程时痰菌阴转，2例诊断时已出院，1例治疗期痰菌阴转后失访。Ⅲ型鸟-胞内分支杆菌肺病23例，经常规6～9个月抗结核药物治疗，仅6例痰菌阴转(占26%)；余17例痰菌仍阳性，其中有1例应用复方新诺明及红霉素等治疗，后又用氟嗪酸及阿米卡星等治疗，痰菌一度阴转，时隔半年又复发。Ⅳ型龟及偶发分支杆菌肺病54例，经治疗后痰菌阴转14例，占26%。余40例仍阳性。我们曾对偶发分支杆菌肺病患者先后应用异烟肼+红霉素+复方磺胺甲唑治疗，痰菌曾一度阴转，停药后即复阳；继之又采用异烟肼+氟嗪酸+阿米卡星治疗，约1年痰菌阴转，随访3年无复发。
五、随访情况
96例中，至1997年共随访52例，发现存活43例，死亡9例。其中瘰疬型分支杆菌肺病1例死于中风；鸟-胞内分支杆菌肺病2例中，1例死于中风，1例死因不明；龟及偶发分支杆菌肺病各3例，死于大咯血2例，死于呼吸衰竭1例，有3例死因不明。说明有出血倾向病例较多，总的预后不理想。

讨 论
在上海市NTM的4种类型均客观存在，其中Ⅳ型占56%，Ⅲ型占24%，Ⅰ型占16%，Ⅱ型占4%，与1986年蔡慧梅等^[3] 报告的结果相似，说明近10余年来NTM菌型分布变化不大。
一、NTM肺病的临床特点
从本组病例不难看出，NTM肺病患者临床上有以下特点：(1)病史长：本组病例有10年以上病史者占31%。(2)症状轻：本组病例有5例经健康检查发现，占5%。主要症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等，为肺科常见病所共有，故常被误诊为慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等。(3)症状与X线胸片表现不相称：症状常较轻，而X线胸片显示病变范围广。(4)临床应用常规抗结核药物疗效差。(5)耐药率高。(6)痰细菌学复发率高。
二、 NTM肺部X线胸片表现
以两侧同时受累多见。本组病例双侧受累占57%，单侧受累占42%，右侧多于左侧，无病灶者占1%。与Tsukamura等^[4] 报告的均为单侧受累不同。分析其原因，可能与他们选择的为外科手术病例有关。本组空洞出现率为40%，以Ⅲ型NTM引起者最高，占57%。胸膜受累率为65%。
三、NTM的耐药性
NTM各型的耐药情况不同。Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型耐药率很高，其中Ⅰ型以耐单药多见，而Ⅲ、Ⅳ型则以耐多药多见。这与Lelany等^[5] 报告的结果一致。Ⅱ型耐药率虽低，但因例数少，尚待研究。
四、NTM肺病的治疗
本组14例Ⅰ型堪萨斯分支杆菌肺病，对常规抗结核药物疗效满意。1例海分支杆菌肺病疗效不满意。这与美国Wallaee等^[6] 报告堪萨斯分支杆菌肺病治疗6个月痰菌阴转率52%～81%但约10%患者早期有效后又复发的结果不同。Ⅱ型NTM肺病病例少，且缺乏临床观察，尚难下结论。Ⅲ、Ⅳ型NTM肺病应用抗结核药物治疗效果极差。我们曾应用异烟肼+氟嗪酸+阿米卡星等治疗。有2例偶发NTM肺病痰菌阴转，且随访3年未见复发。这与1989年Yew等^[7] 报告应用氟嗪酸+阿米卡星等治疗心血管外科术后伤口偶发分支杆菌感染10例，除1例死亡外，余9例经6个月治疗后伤口愈合相一致。
根据目前的药物供应情况，NTM肺病的首选药物文献[8]报道有氟嗪酸、阿米卡星、利福平、乙胺丁醇、丙硫异烟胺等。其次可选利福布丁、利福喷丁、司帕沙星、罗红霉素、阿齐霉素、头孢西丁、复方磺胺甲唑、亚胺培南/西司他丁等。

参考文献
1 夏祥新，孙詠棠，肖祥龙，等. 非典型分支杆菌病41例临床分析.中华结核和呼吸杂志，1992，15：200-201.
2 中华医学会结核病科学会. 非典型分支杆菌肺病诊断试行标准.中华结核和呼吸杂志，1988，11：41.
3 蔡慧梅，梅建，戚耀弟. 上海市非典型分支杆菌调查研究.中国防痨通讯，1988, 1: 23-25.
4 TsuKamura M. Isolation of Mycobacterium Chelonic ( Mycobacterium Borstelenese) frompulmonary lesions of 9 patients. Am Rev Respir Dis, 1973, 108: 683-685.
5 Lelany PG, Ferrera A, Galvez CA, et al. Drug-resistant Mycobacterium tuberculosisand atypical mycobacteria isolated from patients with suspected pulmonary tuberculosis inHonduras. Chest, 1997, 111: 148-153.
6 Wallaee RJJ, O′Brien R, Glassroth J, et al. Diagnosis and treatment of diseasecaused by nontuberculous mycobacteria. Am Rev Respir Dis, 1990, 142: 940-953.
7 Yew WW, Kwan SYL, Ma WK, et al. Combination of ofloxacin and amikacin in thetreatment of sternotomy wound infection. Chest, 1989, 95: 1051-1055.
8 何国钧，潘晞. 非结核分支杆菌病. 中华结核和呼吸杂志，1998，21：131-134.

(收稿：1998-06-23 修回：1998-09-16) , 百拇医药

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