肺动脉栓塞(肺栓塞)的发病率不仅在西方国家颇高，在我国也不低，愈来愈多的资料显示，远比预料的要多。在现代先进诊断技术高度发展的今天，肺栓塞的误诊率仍在70%以上，严重影响患者的治疗和预后。几十年来，肺栓塞的病死率一直居高不下，未经治疗的患者高达25%～30%，这是不能接受的。因此，可以说肺栓塞疾病的防治是国内外重要的医疗保健问题之一。
近10年，深静脉血栓形成——肺栓塞的病因学、诊断学和治疗学的研究有了较大的进展，其病残率和病死率可望逐渐下降。然而，我国当前对肺栓塞的认识虽比过去有了明显的进步，诊断与治疗水平也在不断地提高，但与国外发展的速度相比还仍相对滞后，特别是缺少经过科学试验证实、适合我国实际情况的诊断和治疗的研究成果。可喜的是本期发表了几篇较好的文章，对一些诊断和治疗肺栓塞感到困惑的临床医师不无裨益。
及时正确的诊断是有效治疗的前提。对一般临床医师来讲，肺栓塞的误诊有两种情况：误诊或漏诊和诊断过多。肺栓塞的诊断应有科学的思路，综合分析，正确判断。首先要认真询问病史，分析症状的特点。这常是正确或错误诊断的第一步，例如呼吸困难，特别是劳力性呼吸困难几乎总是有症状肺栓塞不可缺少的主诉，患者常将其描述为“胸憋闷”，如不细致分析，可将劳力性呼吸困难误认为“劳力性心绞痛”，成为误诊“冠状动脉性心脏病(冠心病)”或“心肌梗死”的起点。肺栓塞另一个常见的症状是胸痛，性质多为胸膜性，与呼吸和咳嗽有关，与心绞痛迥然不同。肺栓塞有时以晕厥发病，如能排除其他心脏病及心律失常，应警惕肺栓塞的发生。
肺栓塞除出现相应的心肺体征外，更为重要且易被忽视的是颈静脉和下肢深静脉的检查，前者能反映右心负荷增加，间接提示可能有肺栓塞存在；后者可查出肺栓塞栓子的来源——深静脉血栓形成——肺栓塞的标志。这些都是肺栓塞诊断的重要线索。
作为实验室基本检查的X线胸片和心电图，几乎所有有症状的急性肺栓塞患者，都会有不同程度的改变。胸片最常见和最有意义的改变是区域性肺纹理(肺血)减少(肺透过度增加)与肺血分布不匀，至于楔形和其他形状的肺部阴影不多见，也常被误诊为“肺炎”。右肺下动脉宽度由于栓子位置不同，既可增加、正常，也可变小，后者同样有诊断意义。心电图是一把“双刃剑”，应用得当则可辅助肺栓塞的诊断，反之则可导致误诊。最易被误诊为冠心病和心肌梗塞。肺栓塞常见的心电图改变是S_Ⅰ 加深、Q_Ⅲ 、T_Ⅲ 倒置、TV_1～4 倒置、右束支传导阻滞(不完全性或完全性)及V₁ 呈rsR型。值得提出的是要结合病情留心观察一些不典型或轻微的改变，如TV_1～2 倒置，SV₁ (或V_3R ～V_5R )粗钝、挫折等也有意义，并需动态观察。
放射性核素肺灌注扫描、增强CT及超声心动图都是安全、无创、有价值的诊断性检查方法。肺灌注扫描用于肺栓塞的诊断已逾30年，诊断的敏感性较高，但特异性不够强，也不能区别是肺动脉闭塞或堵塞，栓塞或血栓形成，须紧密结合临床排除各种可能和假阳性诊断。增强CT包括螺旋CT和电子束CT可直接和间接反映肺栓塞的存在，诊断准确、可靠。与传统肺动脉造影比较，符合率达70%～100%，有取代肺动脉造影的趋势。超声心动图是一项日益普及的心血管病检查手段，特别是经食管超声心动图可直接探查出心脏和肺动脉主干以及左右肺动脉内的血栓，确定诊断；也可发现提示有肺栓塞存在的间接征象，如右心房室扩大、心室间隔左移、左心腔缩小呈“D”字形、右心收缩减弱、三尖瓣返流及肺动脉压增高等。如能密切结合临床可提示肺栓塞的诊断，再在此基础上做进一步确诊检查。同时也需指出，超声心动图检查本身不能排除栓塞性肺动脉高压的诊断。
当代肺栓塞治疗的最大进步是急性肺栓塞的溶栓疗法和慢性栓塞性肺动脉高压的肺动脉血栓内膜切除术。虽在1977年和1978年美国食品和药物管理局先后批准链激酶和尿激酶用于急性肺栓塞的治疗，但该方案比较繁琐，疗效并不更好，出血并发症也较多，故直到90年代初临床也很少应用。迄今估计在美国急性肺栓塞应用溶栓治疗的病例也只有10%左右，因此影响了患者的转归和病死率的下降。但从80年代末，国外，特别是美国哈佛大学医学院心脏科Goldhaber一组人做了急性肺栓塞溶栓疗法的系列研究，在给药剂量、时间、途径及具体实施方法上做了比较，使治疗趋于规范化。在此基础上，笔者与一些同仁从1997年～1999年开展了“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝多中心临床试验”研究，结果是令人鼓舞的。肺灌注扫描和(或)肺动脉造影复查证实，90例应用国产尿激酶(南京大学制药厂生产)进行溶栓治疗的患者，有效率为88.9%，除5例皮肤穿刺部位有小量出血外，未发生大出血并发症。溶栓治疗的时机应选择在发病后2周内。确诊后，在严格掌握适应证和禁忌证的情况下，尿激酶20000 U*kg^-1 *2h^-1 ，外周静脉滴注。
慢性栓塞性肺动脉高压呈进行性进展，致残率和病死率极高。10年前，本病基本无任何有效的治疗方法，如今经美国加州大学圣地亚哥医学院Moser一组人的多年努力，肺动脉血栓内膜切除术的手术死亡率已下降至7%以下，近、远期效果满意。我国少数医院也开展了此项手术^[1] 。
有些不适合药物或手术治疗的肺栓塞患者可试行介入疗法。近来有用猪尾旋转导管破碎血栓的报道，初步结果是好的^[2] 。
总之，肺栓塞疾病的防治是一个重要的医疗保健问题，需尽早地学会其诊断思路、程序和正确的防治方案和策略，以降低其病死率。

参考文献