关键词：呼吸道感染；绿脓杆菌；血清分型
【摘要】 目的 探讨下呼吸道绿脓杆菌(PA)感染菌株的血清分型及其与临床的关系。方法 采用Vitek-AmsGNI鉴定卡作PA株鉴定；GNS-GA卡作抗生素敏感试验；20型一套诊断血清作PA血清分型。结果 101株中分离出14个血清型，总分型率为84.2%。分型率较高的是P6(23.7%)、P1(13.9%)、P3(10.9%)；16株未获分型(15.8%)。未获分型株中菌落呈粘液型者占63%，这些患者年龄偏大，感染较重，病死率较高(13%)。体外抗生素敏感试验以对氨基糖甙类最为敏感。结论 绿脓杆菌血清学分型可作为鉴别感染同源性，监测院内感染，分析菌型分布地区特点的重要手段。体外药敏结果与血清学分型无明显关系。未获分型菌株感染有其特殊性。
The relationship between different Serological types of pseudomonas aeruginosastrain in lower respiratory tract and its clinical significance He Guojun,Li Huiping, Xu Hongmei. Respiratory Institute of Shanghai Medical University, ShanghaiFirst Pulmomology Hospital, Shanghai 200433
【Abstract】 Objective To explore the relationship betweendifferent serological types of pseudomonas aeruginose (PA) in sputum and its clinicalsignificance. Method PA was detected by Vitek-Ams GNI card and itssensitivity to 12 kinds of antibiotics was measured with GNS-GA, its different serologicaltypes were assayed with standard diagnostic serum of type 20. Result 14different serological types were isolated from 101 strains of PA in sputum (with the typedrate 84.2%). Among them, type 6, type 1, and type 3 were higher with 23.7%, 13.9% and10.9% respectively. But another 15.8% of strains couldn′t be differentiated, so calleduntyped PA group, among them 10 strains with mucoid-like colony (63% of this untypedgroup). Patients suffered with this group were older and were very seriously infected withhigher mortality (13%). They often suffered from serious COPD and bronchiectasis. Thesensitivities of all PA strains to antibiotics in vitro as follows: tobramycin 92.0%,ceftazidine 89.1%, ciprofloxacin 87.1%, ticarcillin 82.2%, and gentamycin 76.2%. Among 12PA strains tested with imipenem sensitive test, only one strain of mucoid-like colony hadbeen found resistent.Conclusion Identification of serological type ofPA can be used as an important method to make out if the infection comes from the samesource, and for survillance of hospital infection, and to show the main types of PA insome district. But the sensitivity of antibiotics in vitro is no definitive correlationwith PA serological types. The disease infected with untyped PA strains have itsclinically special characterics and must be kept attention.
【Key words】 Lower respiratory tract infection Pseudomonasaeruginose Serotyping
绿脓杆菌(也称铜绿假单胞菌，PA)广泛分布于自然界中，可通过环境污染、交叉感染、内源性感染、医源性感染等途径，在机体免疫力降低，尤其在患有某种肺部疾病时导致下呼吸道感染。由于PA能在细菌表面形成一层生物被膜[1，2] ，使PA不易被吞噬细胞所吞噬，也不易被抗生素渗透和杀灭，从而成为难治性下呼吸道感染常见的致病菌，病死率达30%以上。收集我院1996年10月～1997年5月下呼吸道绿脓杆菌感染患者101例，对痰培养绿脓杆菌菌株进行血清分型，并对其型别与基础疾病、抗生素敏感性和抗生素应用等关系作初步探讨。
对象与方法
1.临床资料：选择痰培养3次均为绿脓杆菌生长的下呼吸道感染者101例。其中男77例，女24例。院外感染者90例，符合院内感染标准[3] 者11例。年龄19～82岁。除8例肺炎外，93例均患有某种肺部基础疾病，其中肺癌31例(31%)，肺结核病27例(27%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)26例(26%)，支气管扩张(支扩)9例(9%)。
2.方法：(1)痰标本采集和鉴定：患者用清水反复漱口后，用力咳嗽，从呼吸道深部咳出新鲜痰立即送检。痰量极少者用45℃10%氯化钠溶液吸入导痰。咳嗽乏力或昏迷者，以吸痰管经鼻腔或口腔吸引下呼吸道分泌物送检。以痰涂片光镜检查每低倍视野鳞状上皮细胞<10个、白细胞>25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5，作为污染相对较少的“合格”标本。(2)培养、鉴定和药物敏感(简称药敏)试验：按常规分离培养101株PA菌株。用Vitek-AmsGNI鉴定卡作PA鉴定，不典型PA用葡萄糖OF、乙酰胺酶试验及细菌动力观察鉴定。用Vitek GNS-GA药敏卡作抗菌药敏试验。(3)分型：用PA 20型一套诊断血清(卫生部成都生物制品研究所，批号950601)作血清分型(玻片凝集法)。(4)疗效判断标准：①临床疗效判断标准：按“抗菌药物临床研究指导原则”规定，采用痊愈、显效、进步、无效四级评定。痊愈与显效两组合计为有效，据此计算有效率。进步和无效列为未愈。②细菌学评价标准：按规定仅应用消除和未消除二个标准。(5)统计方法：组间率的差异采用卡方检验。
结果
一、PA分型
依菌落形态分为粗糙型和粘液型。101株PA粗糙型者86株，粘液型者15株。用血清学分型，101株PA中有85株获血清学分型，总分型率达84.2%。16株未获血清学分型，占15.8%，其中6株
表1 PA分型
| 血清学 分型 | 株数 | 分型率(%) | 其中粘液型 株数 |
| P1 | 14 | 13.9 | |
| P2 | 5 | 4.9 | |
| P3 | 11 | 10.9 | 1 |
| P4 | 5 | 4.9 | |
| P5 | 3 | 3.0 | |
| P6 | 24 | 23.7 | |
| P7 | 1 | 1.0 | |
| P8 | 8 | 7.9 | 2 |
| P9 | 2 | 2.0 | |
| P10 | 1 | 1.0 | |
| P11 | 4 | 4.0 | |
| P17 | 1 | 1.0 | |
| P18 | 2 | 2.0 | 1 |
| P19 | 4 | 4.0 | 1 |
| 未分型 | 16 | 15.8 | 10 |
| 合计 | 101 | 100.0 | 15 |
二、体外抗生素敏感情况
101株PA对12种抗生素的敏感性与耐药性见附图。亚胺培南(IPM)仅做12例，其中11例敏感，未获血清学分型的粘液型1例耐药。
妥布霉素(TOB) 头孢他啶(CAZ) 环丙沙星(GIP)
替卡西林(TIC) 庆大霉素(GEN) 头孢曲松(GAO)
头孢唑林(CFZ) 氨苄西林(AMP) 复方新诺明(SMZco)
呋喃妥因(NIT)
附图
12种抗生素的敏感性与耐药性 三、治疗与转归
本组患者用药种类较多，多联合用药，主要为第3代头孢菌素加氨基糖甙类或喹诺酮类加氨基糖甙类，依次为头孢他啶、环丙沙星、氧氟沙星、替卡西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛、亚胺培南等，联合应用的氨基糖甙类依次为妥布霉素、阿米卡星、庆大霉素和奈替米星。
常见的3种血清学分型和未获分型菌株共65例患者的疗效见表2。经卡方检验，各组间有效率差异无显著性，P>0.05。
表2 PA 3种常见血清型和未获分型者的疗效比较
| 血清学 分型 | 例数 | 有效 | 未愈 | 病死 | |||
| 例数 | (%) | 例数 | (%) | 例数 | (%) | ||
| P1 | 14 | 13 | 92.9 | 1 | 7.1 | ||
| P3 | 11 | 9 | 81.8 | 1 | 9.1 | 1 | 9.1 |
| P6 | 24 | 20 | 83.3 | 1 | 9.2 | 3 | 12.5 |
| 未获 分型 | 16 | 14 | 87.5 | 2 | 12.5 | ||
| 合计 | 65 | 56 | 86.2 | 2 | 3.0 | 7 | 10.8 |
讨论
PA按其菌落形态可分为粗糙型和粘液型。其他分型方法有血清学、噬菌体、细菌素、质粒、核酸指纹以及探针等诸多方法。目前我国以血清学分型较为方便实用。特别是成都生物制品研究所研制成功并投产的分型血清是在17型国际抗原分型系统(IATS)基础上，加入我国选出的3株新型菌株血清发展而成的20个血清型[4] 。本组采用该血清学分型的结果表明，在获血清学分型的85株中，P6(23.7%)占首位，与缪竟智等[5] 报告的26%近似。第二位为P1(13.9%)，第三位为P3(10.9%)，和以往上海报告的顺序P6(34%)，P11(15%)，P1(11%)，P3(6%)略有不同，如本组P11为4.0%系第7位。未获分型本组为15.8%，较以往4%为多。说明PA的菌型分布有一定的地域性和时间性，而血清学分型则可动态监测这种变化。101例中符合院内感染标准者11例(11%)，其余90例(89%)乃直接入院或转来我院后检出者。院内感染中有2例同时用呼吸机，且同住一病室，血清型均为P6。说明医源性因素在院内感染中占有重要的地位，尤其是呼吸机管道、吸氧管、湿化器、病室空气、医务人员的手等，均是重要的感染途径。可见PA的血清学分型在监测院内感染，确定感染的同源性方面有其特殊的价值。
PA为一条件致病菌，常发生于COPD、支扩、肺癌和肺结核等全身或气道局部免疫力严重下降的患者，尽管用抗生素治疗，感染常难控制。本组患者除8例为肺炎外，均患有不同类型和程度的肺部基础疾病。且发现未获血清学分型组中，菌落呈粘液型者占多数，年龄偏大，基础疾病以COPD、支扩为主，常咳黄绿色脓痰，痰量较多，易反复感染，病程较长(平均70天)，合用抗生素种类较多，预后较差，病死率偏高(13%)。此组药敏与其他各型不同的是对头孢唑啉敏感，原因不明。其他各血清型与基础疾病无一定关系。现认为PA能产生糖被膜物，在细菌表面形成一层生物被膜，因此有作者提出“呼吸道生物被膜病”的概念[1，2，6] 。PA的生物被膜主要由糖醛酸(如藻酸)和碳水化合物所组成，形成胞外粘多糖(MEP)，其致病作用为：(1)使细菌易于粘附于气道粘膜，(2)使细菌不易被吞噬，(3)形成物理屏障，降低抗生素的渗透性，并可中和部分抗生素，(4)被膜内的细菌处于生长不活跃期，对抗生素不敏感。为此，使得PA即使反复使用抗生素也很难被彻底清除，导致慢性持续性感染，或感染反复发作。近来用电镜观察其超微结构，发现PA大部分细胞壁上有菌毛，证实了菌体外的粘多糖包绕[7] 。从菌落形态看到的粘液型是否与生物被膜有关值得关注。
本研究发现，PA较敏感的前5种抗生素依次为妥布霉素92.0%，头孢他啶89.1%，环丙沙星87.1%，替卡西林82.2%，庆大霉素76.2%。12例曾作IPM药敏试验，仅菌落呈粘液型未获血清学分型的1例耐药。其它药物如头孢曲松、头孢唑啉、氨苄西林、复方新诺明、呋喃妥因、头孢呋辛钠、头孢呋辛敏感性较低或极低。除上述未获分型株对头孢呋辛钠敏感外，本组药敏结果与血清学分型无明显关系。
PA所致下呼吸道感染的治疗，首先应按照药敏试验的结果选用敏感抗生素，并联合两种或两种以上的抗生素，以具有抗假单胞菌的第3代头孢菌素类加氨基糖甙类或氟喹诺酮类加氨基糖甙类疗效最佳。采用上述方案本组患者治疗有效率均在80%以上。具体用药需根据每个患者的具体情况而定，疗程常需3～6周。PA可以形成生物被膜，其不同的血清型菌株与生物被膜的形成有何关系，正如新生物被膜与老生物被膜与粗糙型和粘液型菌落之间的关系一样，并不十分清楚。但应寻找能消除生物被膜的方法，以彻底消灭气道PA[1，2，6，8～11] 。目前认为氟喹诺酮类对生物被膜的渗透性最佳[9] ，但仍有限。大环内酯类药物能抑制藻酸盐合成，破坏生物被膜结构，有利于氟喹诺酮有效渗入生物被膜内发挥作用[2，11] ，因此可应用大环内酯类加氟喹诺酮类药作为一种新的尝试。另外，其他综合治疗措施也不容忽视，如用粘痰溶解药降低痰液粘度，有利于粘痰咳出和抗生素渗入(N-乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶等气道吸入)；多饮水、足量补液以稀释痰液，有利于排痰；在病情许可的情况下，可考虑体位引流，或在纤维支气管镜吸痰的基础上，用抗生素反复经支气管肺泡灌洗，以增强疗效；治疗基础疾病，增强机体免疫力，也非常重要。
参考文献
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(收稿：1998-05-12 修回：1998-05-25)
, http://www.100md.com