 |
关键词：
表1 左肺灌洗中的血气分析
| 单侧肺通气 时间(分钟) | 大气压 | 灌洗程序 | 血气分析 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| pH | PaO2 (kPa) | PaCO2 (kPa) | SaO2 (%) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | 1ATA | 机械通气 | 7.233 | 13.3 | 7.0 | 96.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25 | 2ATA | 功能残气位 | 7.267 | 28.4 | 6.1 | 99.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 2ATA | 灌注充盈 | 7.268 | 21.9 | 6.3 | 99.1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 2ATA | 灌注充盈 | 7.182 | 27.7 | 7.9 | 99.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 120 | 2ATA | 功能残气位 | 7.212 | 40.9 | 7.7 | 99.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 165 | 1ATA | 机械通气 | 7.241 | 12.7 | 7.5 | 96.0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210 | 1ATA | 机械通气 | 7.100 | 8.2 | 10.5 | 81.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
表2 灌洗前后血气变化情况
| 灌洗前后 | pH | PaO2 (kPa) | PaCO2 (kPa) | SaO2 (%) | P(A-a) O2 (kPa) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 灌洗前 | 7.477 | 4.1 | 4.0 | 59 | 10.9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| LLL后6天 | 7.453 | 5.1 | 4.3 | 75.8 | 9.5 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RLL后4天 | 7.412 | 7.7 | 5.4 | 89.7 | 5.6 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RLL后6周 | 7.404 | 10.0 | 4.9 | 94.8 | 3.9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RLL后7个月 | 7.410 | 11.7 | 5.3 | 97.2 | 1.9 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
P(A-a) O2 肺泡气-动脉血氧分压差或梯度
表3 灌洗前后肺通气功能指标
| 灌洗前后 | VC实/预(%) | FVC(L) | FEV1 (L) | FEV1 /FVC(%) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 灌洗前 | 40 | 1.83 | 1.38 | 75.4 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RLL后9天 | 51 | 1.92 | 1.49 | 77.6 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RLL后6周 | 77.6 | 2.19 | 1.89 | 86.3 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| RLL后7个月 | 86.0 | 2.95 | 2.67 | 90.5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
重症的肺泡蛋白沉积症(PAP)行全肺灌洗是最有效的治疗方案，但有一定的危险性已较少
采用[1] 。对伴有严重呼吸衰竭的PAP，因单侧肺通气不足以维持动脉血氧分压(PaO2 )在安
全范围，故在常压下行全肺灌洗危险性更大。国外采用在高压氧下的分侧肺通气全肺灌洗[2] 。
我们报告1例伴严重呼吸衰竭，动脉血氧分压(PaO2 )仅为4.1kPa(1 kPa=7.5 mmHg)的PAP患者，
经在高压氧下行分侧肺通气的左、右肺全肺灌洗，PaO2 达到11.7kPa，患者能正常工作、生活。
患者男性，46岁，因咳嗽、进行性气急2个月入院。不吸烟，有用软膏性药物送入鼻腔
深部治疗“鼻炎”史2年。体检：体温37.8℃、脉搏120次/分、呼吸24次/分、血压16/11kPa，
严重紫绀，双肺中下部可闻及湿性音，无杵状指。实验室检查：白细胞7.0 ×109 /L、中性0.80、
淋巴0.18、血红蛋白200 g/L，血清乳酸脱氢酶(LDH)417IU/L(90～190 IU/L)，IgG、IgA、IgM
类风湿因子(RF)(-)，抗核抗体(-)。胸片：两肺见大小不等小结节状影密度不均，边缘模糊，
肺纹理几乎消失。心电图(EKG)示窦性心动过速。血气分析：pH7.477，PaO2 41 kPa，动脉血
二氧化碳分压(PaCO2 ) 4.0 kPa。肺通气功能提示：限制性通气功能障碍。经纤维支气管镜肺
活检，病理报告：肺泡蛋白沉积症。灌洗液沉渣涂片：PAS染色阳性的蛋白沉淀物。临床诊断：
肺泡蛋白沉积症合并严重呼吸衰竭(Ⅰ型)。
方法 在2个绝对大气压(2ATA)的高压氧舱内行全肺灌洗术。术前12小时开始静脉滴注
氢化可的松200 mg。患者进舱后，在常规快速诱导下行双腔气囊插管(rcarlens管)，经反
复听诊确认双肺分隔满意后，给纯氧行双肺过度换气(去氮法)10分钟，提高PaO2 。与此同时，
建立平均动脉压、中心静脉压测定，心电、动脉血氧饱和度(SaO2 )监护。待各项指标稳定后关
舱，开始逐渐加压。20分钟后加压至2ATA(202.6 kPa)。随之将拟灌洗侧阻断供氧10分钟，
使肺泡内氧气充分吸收，有利于灌洗液注入。灌洗过程均采用手控呼吸。通常先行左肺灌洗
(LLL)，右肺通气。在左肺位于残气位时灌洗液(37℃的生理盐水)经双腔气管的左侧管口注入，
每次500 ml，负压引出。左肺灌洗量为9L。3周后再行右肺灌洗(RLL)，灌洗量为12L。灌洗
过程中稳压时间为150分钟。灌洗结束后开始减压，减压时间为60分钟。至常压后继续以机
械通气辅助呼吸数小时。随后改鼻导管吸氧的自主呼吸。
结果 1.高压氧对的影响见表1，从表中可见，高压氧对维持。保证灌洗过程顺利进行起
着重要作用。
2.灌洗后PaO2 、肺通气功能指标均明显提高(表2，3)，胸片阴影显著减少，这些指标的好
转与临床气急症状的改善是一致的。
讨论 全肺灌洗通常用于治疗PaO2 <8kPa的PAP患者。本例PaO2 仅为4.1 kPa，术前考
虑在常压下行分侧肺通气难以维持有效的气体交换，因此采用高压氧下的分侧肺通气全肺灌
洗，取得满意效果。
常压下吸空气时，100 ml血中仅溶解0.3 ml氧；2ATA下吸纯氧，100ml血中可溶解4.2 ml
氧，增加13倍；3ATA下吸纯氧，即使没有血红蛋白，仅物理溶解的氧也可维持机体的生命[3] 。
可见，应用高压氧可增加动脉血氧分压；增加组织中的氧储量，增强机体对缺氧的耐受力。后
者对本例患者顺利地渡过撤机后的低氧血症方面起了不可低估的作用。
高压氧的副作用：(1)氧中毒：尤其对肺组织。中毒的程度取决于应用纯氧的时间和压力。
2ATA下吸纯氧12小时便可出现肺型氧中毒[3] 。通常认为在2ATA下灌洗时间不宜超过4小时，
同时吸氧浓度应尽快从1.0降至0.5 L，这样可避免氧中毒。(2)气压伤。肺泡破裂产生自发
性气胸，尤其是在减压过程中应注意气囊的减压。维持肺泡内压与舱内压一致，避免发生气胸。
图1 灌洗前胸片 图2 左肺灌洗后第6天胸片图3 灌洗后第1个胸片
参考文献
1 侯杰.肺泡蛋白沉积症.新医学，1994，25：565.
2 Henk MJ, Wouter WA, Carel MR, et al.Whole-lung lavage under hyperbaric oxygen
conditiors for alveolar proteinosis with respiratory failure.Chest, 1987,91： 829.
3 龚锦涵主编.潜水医学.北京：人民军医出版社，1985.554-556.
收稿：1996-12-14 修回：1997-09-20
, http://www.100md.com