关键词：
分类号： R541 文献标识码： B
文章编号： 1008-9691(2000)02-0126-03
张志强医生 :解放军总医院急诊科(hygzzc@public3.bta.net.cn)
生脉注射液已广泛应用于心脑血管等多种疾病的治疗，主要由中医名方“生脉散”经剂型改革而成，含人参、麦冬和五味子，其强心和改善微循环等作用已被公认，但是动物实验研究中发现其有扩张外周血管的作用。我们在实验犬模型中发现生脉注射液有剂量依赖的扩血管作用，即快速滴注有明显的降压作用，且对心率无明显影响，因此用于治疗高血压患者，通过临床观察表明，生脉注射液20 ml于5分钟内静注用药，即能迅速起效，降低收缩压和平均动脉压5分钟内开始有效，15分钟显效，降低舒张压平均10分钟有效，15分钟显效。其降低收缩压的幅度为16.7%，降低舒张压的幅度为18.6%。降血压的同时对心率和呼吸均无明显影响，这表明快速静注生脉注射液能够减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，提示生脉注射液可能适用于高血压合并左心衰竭患者的治疗。另外，本组患者在血压恢复正常的同时，均伴有明显的自我症状改善，似说明生脉注射液的有益作用可能还存在其它机制。由于生脉注射液快速静注有明显的降压作用，且不增快心率，这在临床上有广阔的应用前景，如治疗急性左心衰竭，它不增加心率，故在血流动力学方面优于常用的酚妥拉明和压宁定。
Robbie.A医生 ：美国国际急诊医师委员会博士(robbieali@yahoo.com)
尽管，我还不熟悉中医药的临床应用，但出于对东方文化的浓厚兴趣，在中国考查期间了解到中医药有其无与伦比的历史，博大精深的内涵。有记载始于商代(公元前1700～1100年)，并在千年之前中国便开设中医学府，直至十九世纪初西方传教士来到中国之前，中医药仅为中国人独享。而今，在认识到中西医结合的重要性，定会使更多患者得到其神奇医治。实际在急诊方面也有许多治疗方法，包括传统和现代的改进方剂，这对急救治疗的潜在效益及整个世界医学都有影响。中国在此方面教育了我们，而我们相反地忽视了传统内容在医学实践中的价值，或许我们应该在中国人身上学到从有限的资源中获取最大的效益。我有意图在美国发表一份报告来介绍常用中草药在中国急诊中的应用。
何忠杰医生 ：解放军304医院急诊科副主任医师(Hezhj@263.net)
中药抗心律失常的研究中应用较广的有黄连素和丹参等。国内还有人对复脉汤的抗心律失常作用进行了研究。复脉汤是源于《伤寒论》的古代名方，用于治疗“脉结代，心动悸”。临床上常用于治疗多种心脏病所致的心律失常，并进行了剂型改良，制成了患者方便采用的新剂型。实验研究表明，复脉汤对乌头碱、异搏定、肾上腺素和结扎冠状动脉(冠脉)等引起的心律失常均有良好的治疗作用，且能提高电刺激引起的致颤阈，延长希氏束电图的AH间期。在丹参抗心律失常的作用机制方面，亦有学者采用双微电极电压钳制技术研究丹参对离体家兔蒲肯野纤维慢内向电流的电生理作用，结果发现丹参对慢内向电流的抑制作用与给药浓度有关，随着丹参浓度的增加，对慢内向电流的抑制作用加强，即具有浓度依赖的抑制慢内向电流的作用，这提示丹参有钙拮抗剂作用。因此，在中药抗心律失常研究方面，应注重从单味和复方中药中提取其有效成分，研究其作用机制，制成新剂型，这对西药抗心律失常的辅助治疗可能有重要意义。
杜捷夫医生： 解放军总医院急诊科主治医师(Djf@public3.bta.net.cn)
在周围血管病的基础研究方面，有学者发现，各种不同的周围血管疾病，都可出现血瘀的共性，即瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、粥样斑块、血栓形成、血管狭窄或闭塞，引起肢体血液循环障碍和微循环障碍，甚至发生溃疡或坏疽。因此，都可用活血化瘀法整体治疗。山东中医学院血液流变学研究表明，血栓闭塞性脉管炎(TAO)患者血液呈高凝状态，应用活血化瘀法可以改善血液流变性和血液粘稠度异常，而使临床症状好转或治愈。
近年来发现，TAO的发病机制与免疫失调有关，患者自身免疫功能紊乱，产生免疫病理反应，血清中抗动脉壁抗体含量较高，体液免疫功能升高，细胞免疫功能低下。另有认为，从免疫学观点探讨中医药治疗，清热解毒、补气温阳、活血化瘀法治疗具有增强机体抗病能力、调整机体免疫功能作用。有人还提出周围血管疾病与微量元素的关系，发现TAO患者血清铜、锌含量有较大变化，铜/锌比值与病情严重性成正相关，从微量元素规律性变化，可以判断病情轻重及预后，对中医辨证分型有一定意义。
在治疗周围血管疾病方面，1954年首例报道应用四妙勇安汤治疗TAO，临床证明疗效好。以中医辨证论治为主，使用抗生素控制感染，及时切除坏死组织等中西医结合治疗，可以改善患者全身情况和患肢血液循环，控制坏疽感染，促进创面愈合，降低截肢率。根据辨证可将TAO分为虚寒型、寒湿型、湿热型、热毒型、气血两虚型或肾虚型(阴虚型、阳虚型)，前两型相当于西医学的局部缺血型；中间两型相当于西医缺血、缺氧、缺乏营养且合并感染；后两型相当于西医学坏死型。值得一提的是民间单味药毛冬青，历来受广大患者的欢迎，目前研究认为，它具有扩管、活血、消炎的作用。西医对该病的治疗原则是扩管、溶栓、止痛、抗炎、降低血液粘稠度，临床实践证明，以上中西医两种方法单独使用，均比不上二者合并起来应用的效果。
周晓阳医生: 湖北医科大学第二附属医院主治医师(Zhouxy@public1.nmg.cn.net)
高脂血症在中医属于“瘀血”、“痰浊”、“眩晕”等范畴。高脂血症患者多有血瘀表现，临床以活血化瘀法为主或辨证施治的同时兼用该法，均取得了一定的疗效。含有土鳖虫的经方大黄虫丸能显著改善高粘血症患者血液流变学的各项指标，有利于治疗高脂血症。其次，花粉也有降脂作用，实验研究表明5月龄肥胖小鼠喂服花粉5～10 g/kg,连续1个月，可明显减轻体重，同时肥胖指数、体内脂肪含量、血清和肝脏的胆固醇、甘油三酯及肝脏脂肪含量均显著低于肥胖对照组。在喂饲高胆固醇复制高脂模型的同时，给小鼠喂花粉5～10 g/kg,连续14日，可明显预防体内脂肪增加，并使血清和肝脏脂肪含量显著低于对照组。这为其临床应用提供了理论依据。另外绞股蓝总甙(Gypenoside)对高脂血症也有治疗作用，有研究表明绞股蓝总甙可提高抗氧化酶活性、降低过氧化脂质浓度及其对肝细胞和动脉内皮细胞的损害。
苏永生医生： 内蒙古赤峰市平庄矿务局医院主治医师(Suyongsh@nmg.cn.net)
近来对藏药的研究日见增多。其中大株红景天(Rhodiola kirrlovii maxim)为藏医习用，主要用于治疗瘟病及四肢肿胀等证。现代医学研究表明大株红景天可显著提高动物低压缺氧和常压缺氧的耐受能力，能有效地防治低氧环境对人体的损害。动物实验结果表明，红景天胶囊能使实验犬心肌收缩性增强，改善心脏的血流动力学状况，减轻心肌缺血损伤程度，缩小心肌梗死范围，抑制冠脉流量的下降，降低心脏氧提取率，提高冠状静脉窦血pH值，防止心肌细胞酸中毒。这为红景天治疗冠心病提供了一定的依据。复方丹参注射液由丹参及降香组成，临床上有活血化瘀、理气开窍等功能。可改善脑组织的血流量，减轻脑组织缺血和脑水肿，增加脑组织对缺氧的耐受性，从而使βEP的合成与释放减少，故对脑组织起保护与催醒作用。同时丹参能显著抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，使肝细胞肿胀明显消退从而防治急性肝损伤，有利于对乙醇的解毒。丹参还可降低血液粘稠度，改善微循环，从而有利于心肺脑复苏。
孟庆义医生: 解放军总医院急诊科副教授(Mengqyi@public3.bta.cn.net)
在抗心绞痛方面，目前临床常用的中草药剂有：(1)冠心苏合丸：是古方苏合香丸经改制而成的复方丸剂，内含朱砂、苏合香油、冰片、制乳香、檀香、青木香等成分。功能芳香开窍、理气止痛。轻度心绞痛者发作时常用量服1粒；中度或重度心绞痛者每次服1粒，每日3次，必要时加服1粒。服药后5～30分钟起作用，持续2～3小时，症状改善有效率为53.8%～93.2%，心电图有效率为13.5%～53.5%。本药无明显不良反应，对硝酸甘油无效的部分心绞痛患者，服本药后往往有效。(2)苏合香丸：有芳香开窍、温化痰浊、行气止痛功效，内含苏合香、冰片、香附、檀香、丁香、沉香、木香、乳香、朱砂、犀角等成分。一般于服后半小时起作用，止痛效果明显，无不良反应。常用量口服小蜜丸每次1粒，每日1～2次。大蜜丸每次1粒，每日1～2次。(3)丹参片(丹参舒心片)及丹参注射液：丹参有活血化瘀、养心除烦、镇静安神的功能，动物实验证明，丹参具有显著扩张冠脉和增加其血流量的作用，对心肌收缩力无影响。(4)复方丹参注射液及复方丹参片：主要成分为丹参和降香。丹参可活血化瘀，行瘀通经，降香则有理气开窍的作用，现代药理学研究认为，本药除有显著扩张冠脉和增加其血流量作用外，有明显的镇静、安定作用，但并不引起嗜睡及共济失调，且无明显不良反应，故可安全应用于临床。(5)毛冬青：有凉血、活血、通脉及消炎解毒之功能，动物实验证明本药有扩张冠脉及增加其血流量的作用，能改善心肌营养状况，降低心肌耗氧量，并有缓慢的降压及直接作用于外周血管平滑肌而减少外周血管阻力的作用，尚可降低血清胆固醇。本药未发现明显不良反应，临床用于各种心绞痛患者及心绞痛伴有心功能不全、高血压或高胆固醇血症的患者。(6)心脉宁：为一种含毛冬青、安妥明、肌醇、维生素B4 、磷脂、烟酸、维生素C的复方制剂。能扩张冠脉，增加其血流量，并能有效地降低血清脂质。临床尤适用于心绞痛伴有高脂血症的患者。(7)参三七：三七性温，微苦，有散瘀止血、消肿定痛功能，熟用有补血和血作用，实验证明本药有明显增加冠脉血流量的作用，并可降低动脉压和微弱减慢心率，有助于减轻心脏负担。(8)冠脉康：内含参三七、赤芍、佛手、泽泻和缬草，有活血、理气、止痛、镇静等作用，并能改善冠脉循环和降低血脂。(9)舒血宁(冠心酮、“6911”、银杏叶)：是由银杏叶中提取的黄酮类药物，动物实验有扩张动脉血管及对抗肾上腺素引起的血管收缩作用，并能降低血清胆固醇，增高磷脂和改善血胆固醇与磷脂比例的作用。可用于心绞痛高胆固醇血症及高血压伴心绞痛的患者。少数病例服后有血清谷丙转氨酶上升现象。本药对心力衰竭者慎用。(10)葛根(愈风宁心片)：葛根黄酮具有扩张冠脉的作用，能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，并有降低胆固醇及扩张脑血管增加脑血流量的作用。适用于心绞痛、高血压及高脂血症患者。(11)灵芝：有补心气、补中、增进智慧和记忆力等功能，同时有镇静及改善冠脉血供的作用。(12)黄芪注射液：黄芪性甘、微温、无毒性，主要功能是补气、补阳、养血、调理脏腑的功能，临床和动物实验均已证实有直接扩张冠脉和增加其血流量的作用，并有使血浆中cAMP含量增高的作用，故可缓解心绞痛。(13)至阳穴：按压至阳穴可缓解心绞痛。
John K. C医生 ：美国加州南Baylo大学药学系博士(John.kc.mail@caaom.org)
中西医结合常涉及到中草药与化学制剂相互作用的问题，在发挥中西药治疗的协同作用时，无疑它们相互作用会产生负面影响，增加协同治疗作用时就更难预料潜在的危险。临床上中西药配伍使用最明显的负反应表现为交感作用、心血管反应、利尿作用和抗凝作用等。增加交感神经紧张度的中草药如麻黄可以影响抗高血压治疗，长期使用会导致高血压、糖尿病及甲状腺疾病。中药茯苓、猪苓、车前子和泽泻都有辅助利尿作用，但调整剂量不当亦会使高血压难以控制，或出现发作性低血压。许多中草药有活血化瘀作用，如丹参、当归、川芎、红花和水蛭等，都有协同抗凝剂作用，使凝血时间延长。抗凝剂华法令配伍中草药治疗，可以在不影响其临床疗效的条件下，减少使用剂量，避免不良反应发生及严重出血。降糖药与中草药如知母、石膏、玄参、苍术、山药等合用，剂量调用不当会出现低血糖或血糖控制不好。历史上中西医是两种完全不同的医学体系，中草药与化学制剂治疗也是分离的，由于中西医的结合治疗，对其药物联合使用结果估计不足，特别是不期的不良反应。往往患者会看过西医，再吃中药调理，如不掌握两类药物的相互作用，势必事倍功半，或实则相反。
沈洪医生: 解放军总医院急诊科副教授(Shenhong@public.east.cn.net)
中西医结合不仅是两个专业学科的结合，而更重要的是东西方两种文化和认识论的交汇，首先是从其理论体系的联系。传统中医的理论基础是对事物各种联系贯穿着整体观，而西医学则随实验科学的发展，致力于对组织局部的微观求证。西医研究针对组织器官结构及其功能采取拮抗性治疗，中医却迥然不同，其研究从整体入手针对多系统协调功能，采取整体的调节性治疗。中医学在自然观影响下侧重研究机体脏腑气血机能的外在表现及相互联系，《内经》用取类比象、由表及里的方法，借助阴阳五行理论，把生理功能、病理表现、体表部位归纳在一起，形成整体、恒动的功能系统，并不依从解剖形态及各器官组织结构研究。西医学侧重研究器官细胞分子的解剖结构及病理形态，对人体各组织器官功能的描述更多以具体解剖形态为依据。21世纪将完成人类所有基因的核苷酸测序，破译各类疾病中的变异基因，探求有效的针对性基因治疗。但人类疾病发生机制是十分复杂的，由于基因的复杂性，大量疾病不能归结于单基因变异的结果，而心脑血管病、糖尿病、肥胖、骨质疏松等是由多种功能基因的调控失常所致，基因治疗受其局限，弄清功能基因的结构与相关功能，在基因表达方面缺乏整体性调节手段。单一的基因病因机制和医治似乎不能代表医学未来的全部，综合与整体地对待疾病仍不失为人类认识和战胜疾病的主要特征。
再从中西医研究方法学上的结合，自Galen开创的以实验分析为主要手段，重视疾病局部定位，预示着西医学将朝着以还原论为指导思想的科学研究方向发展，中医学继续强调走整体化调节机体功能活动的道路，中西医学结合未来发展应该是二者在方法论上的有机结合。辨证论治是中医学一大特色，“证”是中医辨证的基础，其源于临床阶段症状的归纳、演绎；西医诊“病”则是组织结构异常或病理生理变化、理化检查的结果，两者诊断和疗效判定标准存在差异。在疾病的诊断方法和标准方面应该更广泛应用现代科技手段，如冠心病的诊断，心肌核素扫描、冠脉造影及超速CT等方法的应用，已成为现代医学诊断冠心病和评价药物治疗冠心病疗效的主要指标，而评价中药新药的疗效仍以心绞痛症状、心电图改变为标准会影响客观性。现代医学对疗效评价注重对疾病远期预后和生活质量的影响，如高血压病治疗效果，不仅观察药物降压效果，更注重是否降低心、脑、肾血管并发症的发生和提高生活质量、延长患者寿命。在中药疗效观察方法存在的问题，如中药的色泽、口味、复合制剂等诸方面的因素，很难做到随机双盲对比临床观察。所以，在中医学的研究方面应借鉴实验科学手段，力求以精确的定量检测方法，探寻与体现中医理论与临床实践的规律和科学内涵。近些年来，从分子基因水平研究中药的有效成分及作用机制，显示一定的成效。如采用分子生物学技术研究血府逐瘀汤、精制血府胶囊、川芎嗪等活血化瘀中药复方及有效成分防治动脉粥样硬化(AS)、经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)后再狭窄及心肌缺血的机制，证明活血化瘀方药可调节AS、心肌缺血相关基因的表达，调节血管平滑肌细胞的凋亡，为开创中西医结合的未来展示了美好的前景。
收稿日期： 2000-02-20 , 百拇医药