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关键词：心房起搏；固有心率；病窦综合征；随访
摘要 为了解心脏固有心率(IHR)的变化对心房起搏后病窦综合征(SSS)合并阵发性心房扑动(AFL)和心房颤动(AF)发生率的影响，采用药物阻断38例SSS合并阵发性AFL或AF患者的心脏自主神经测定其IHR，根据Tose提出的正常IHR标准将其分为IHR正常组(18例)和IHR异常组(20例)，后行心房起搏治疗。术后进行临床、心电图、24 h动态心电图的定期随访，随访时间分别为22±1.9和25±1.7个月。结果显示：两组患者起搏器植入后阵发性AFL、AF发作的频率及每次发作持续时间较植入前均显著减少(P<0.05)；术后IHR正常组阵发性AFL、AF发作的频率及每次发作持续时间显著少于IHR异常组(P<0.05)。所有患者术后生活质量明显改善，无心衰、血栓栓塞发生。结果提示：心房起搏可使SSS合并阵发性AFL或AF的发生减少；IHR正常时，其作用明显优于IHR异常时。
The Effect of Intrinsic Heart Rate on Paroxysmal Atrial Flutter
and Atrial Fibrillation of Sick Sinus Syndrome Patients
Implanted Atrial Pacemaker
Yang Shuansuo,Zhang Quanfa,Cui Changzong
(Department of Cardiology,the First Affiliated Hospital,Xi'an Medical University,Xi'an 710061)
Abstract To study the effect of intrinsic heart rate (IHR) on paroxysmal atrial flutter (AFL) and atrial fibrillation (AF) of sick sinus syndrome (SSS) patients implanted atrial pacemaker.After blocking their autonomic nerves and measuring their IHR,38 consecutive cases of paroxysmal AFL and AF of SSS were implanted atrial pacemakers,then they were divided into two groups:normal IHR group (n=18) and abnormal IHR group (n=20) by Tose's normal IHR standard.A long-term follow-up was carried out in all patients by clinical examination,electrocardiography and dynamic electrocardiography.The mean follow-up time was 22±1.9,25±1.7 months respectively.The results showed that the frequency and duration of paroxymal AFL and AF were decreased markedly in two groups compared with those before atrial pacemaker implantation (P<0.05).After atrial pacemaker implantation,the frequency and duration of paroxysmal AFL and AF in normal IHR group were lessened significantly compared with those of abnormal IHR group (P<0.05).The life quality of all patients was improved significantly,without heart failure and thrombembolia.These results suggest that atrial pacing is a reliable and safe pacing mode and reduces the incidence of paroxysmal AFL and AF of SSS.When IHR is normal,its efficacy is apparently superior to that of abnormal IHR.
Key words Atrial pacing Intrinsic heart rate Sick sinus syndrome Follow-up
对于房室传导功能正常的病窦综合征(SSS)患者，心房起搏是一种既经济又简单的生理性起搏方式。最近，耿仁义等[1] 报道心房起搏可减少SSS合并阵发性心房颤动(AF)的发生率。为了解心脏固有心率(IHR)的变化对SSS患者心房起搏后阵发性心房扑动(AFL)和(或)AF发生的影响，对38例SSS合并阵发性AFL/AF患者，采用心脏自主神经阻断后，进行了定期随访，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象及一般资料 我院自1995年12月～1998年12月共38例心房起搏的SSS合并阵发性AFL、AF患者。采用Soge法[2] (心得安按每公斤体重0.1～0.2 mg的剂量静脉注射10 min后，再按每公斤体重0.04 mg剂量静脉注射阿托品)阻断心脏自主神经后将其分为IHR正常及异常组。采用Tose提出的预测IHR公式预测正常IHR(IHRp)值。
IHRp=118.1-年龄×0.5，
95%可信限：≤45岁者，IHRp±14% IHRp；>45岁者，IHRp±18% IHRp。IHR正常组18例，男9例、女9例，年龄50±6(38～67)岁；冠心病2例、心肌病1例、病因不明15例；合并阵发性AFL4例，AF14例。IHR异常组20例，男11例、女9例，年龄62±8(42～80)岁；冠心病10例、心肌病9例、病因不明1例；均合并阵发性AF。38例动态心电图示最慢心率均<40 bpm，窦性停搏>3.0 s者25例，晕厥发作16例。所有患者心房调搏文氏点均≥130 bpm，X线摄片及超声心动图证实右房不增大。38例均为被动固定J型右心耳电极。起搏器类型：QM18台、Telectronics10台、Pacesetter10台，均采用西安医科大学派司公司生产2 351A分析仪测定心电参数。
1.2 阵发性AFL、AF发作的评分 评分标准[5] 为：0分：无发作；1分：发作1月少于1次；2分：1周少于1次；3分：1天少于1次；4分：每天1次，每次持续时间≤12 h；5分：每天一次，每次持续时间>12 h或每天发作2次以上。
1.3 随访方法 起搏器植入术后1，3，6个月各随访一次，以后每年随访一次。随访时行体表心电图、24 h动态心电图监测；每年复查X线胸片一次。38例均做了定期随访，IHR正常组随访22±1.9(0.5～36)个月，IHR异常组随访25±1.7(0.6～41)个月。
1.4 统计学处理 计量资料以±s表示。由于阵发性AFL、AF发作频率、持续时间等指标不符合正态分布，故只能以其发作的频率及持续时间进行评分，故应用非参数检验中的秩和检验。秩和检验统计量均用T表示。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
测得IHR正常组IHR为83±9(70～96) bpm，IHR异常组IHR为62±7(50～78) bpm。IHR异常组，术中3例固定右心耳电极时出现阵发性AF，给予静脉推注可达隆70～100 mg后均转为窦性心律，1例术后12个月出现电极移位而起搏阈值增高，重新手术后改为心室起搏，1例随访结束时出现房室阻滞(AVB)。IHR正常组和异常组起搏前、后评分差值比较，差异有显著性(正常组：T+ 0、T- 25* ；异常组T+ 0、T- 48* ，* P<0.05)。说明两组患者起搏后阵发性AFL、AF发作频率及每次发作持续时间较起搏前显著减少。
起搏器植入前，IHR正常组与异常组阵发性AFL、AF的发作评分T值比较，无显著性差异(389.5 vs 430.5,P>0.05)。起搏器植入后，IHR正常组16例(合并阵发性AFL4例、阵发性AF12例)患者阵发性AFL、AF发作终止。IHR异常组起搏后3例患者阵发性AF被控制，其余17例发作次数和每次发作持续时间，均有不同程度的减少和缩短，但其中9例应用了抗心律失常药物治疗。起搏器植入后，IHR正常组与异常组阵发性AFL、AF的发作评分T值比较，有显著性差异(264.5 vs 555,5,P<0.05)，说明IHR正常组阵发性AFL、AF发作的频率及持续时间明显小于异常组。所有患者术后生活质量明显提高，无晕厥及黑等症状，无心衰、血栓栓塞发生及死亡。
3 讨论
3.1 心房起搏抑制SSS合并阵发性AFL、AF的机制及结果 心房起搏对SSS患者的阵发性AFL、AF之所以有明显的抑制作用，可能是由于以下原因：①SSS患者起搏心率的提高使迷走神经张力增高引起的心房有效不应期缩短的心房不应期的不均匀性得到改善[3] 。②较快的起搏频率控制了心房率，抑制了异位节律点的形成，起到生理性超速抑制作用[4] 。③随着起搏心率增加，患者心输出量明显增加，心房肌和窦房结相应可以得到较多的血液供应，使窦房结起搏及传导功能得到一定恢复。Mast等[5] 对22例SSS合并阵发性AFL、AF患者行心房起搏治疗，平均53个月随访结束时，阵发性AFL、AF终止发作者为48%。Mabo等[6] 和Hemel等[7] 报道的结果分别为53%和47%。本组38例患者，术后阵发性AFL、AF发作终止者19例(50%)，与上述报道接近。
3.2 心房起搏抑制SSS合并阵发性AFL、AF的结果在两组患者中出现差异的原因 术后IHR正常组阵发性AFL、AF发作次数、每次发作持续时间和IHR异常组比较有显著性差异(P<0.05)，即IHR正常组其发作次数较少，每次发作持续时间较短。Coumel等[8] 认为：心房肌电活动的稳定性有赖于迷走神经与交感神经活动的平衡，二者任何一方活动过度增强，都可产生致心律失常作用。乙酰胆碱可使心房不应期缩短，其分布趋于不均匀，因此，迷走神经张力增高可诱导阵发性AFL、AF的发生，而这种心律失常几乎只发生于无器质性心脏病的患者，发作前可见心率减慢呈窦性心动过缓[3，8] 。之后，Coumel等[11] 报道：房性起搏对迷走神经介导的AFL、AF有显著抑制作用。本研究IHR正常组18例中，15例未发现有明确的心脏病，24 h动态心电图显示：AFL、AF发作前均有不同程度窦性心动过缓，本组患者的阵发性AFL、AF主要是由于其迷走神经张力增高所致，而心房起搏后心率的提高使其迷走神经张力增高引起的心房不应期缩短及其分布不均匀性得以改善，从而使患者的病情得以控制，所以其阵发性AFL、AF的发作得以终止。Kerr[12] 报道：IHR异常的SSS患者常存在有窦房结本身及心房肌的病变。本研究IHR异常组20例中，19例存在明确的心脏病，本组患者阵发性AFL、AF主要由于窦房结及心房肌本身病变引起，所以心房起搏虽以较快的起搏频率控制了心房率，抑制了异位节律点的形成，起到了生活性超速抑制作用，且起搏心率的增快，使窦房结及心房肌血液供应得到改善，窦房结起搏和传导功能得到一定恢复，这些均可使SSS合并的阵发性AFL、AF发作减少[4] ，然而笔者认为心房起搏并不能阻止SSS原发病的继续发展，所以IHR异常组阵发性AF发作次数及持续时间明显减少，但并不能终止发作。
本研究属临床试验，观察样本例数较少，随访期时间较短，况且随访时间间隔较长，随访期及术前患者阵发性AFL、AF的发作次数、每次发作持续时间只能以答卷形式及以前的临床资料获得。无论如何，心房起搏是一种可靠、安全的起搏方式，可减少SSS合并阵发性AFL、AF的发生率，对IHR正常者，其作用优于IHR异常者。因此对SSS合并阵发性AFL、AF患者行心房起搏治疗前，常规行IHR测定，对心房起搏的合理应用以及判断患者的预后可能有很大帮助。
* 研究生 △ 导师
参考文献
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2 杨鼎颐，黄诒焯主编.人工心脏起搏和临床心脏电生理学.西安：西北大学出版社，1985.105-106
3 Coumel P.Autonomic influences in atrial tachyarrhythmias.J Cardiovasc Electrophysiol,1996,7:999
4 耿仁义，朱中林.心房起搏对病窦综合征合并阵发性快速性房性心律失常的影响(摘要).中华心血管病杂志，1995，23：194
5 Mast E G,Van Hemel NM,Bakemal,et al.Is chronic atrial stimulation a reliable method for single chamber pacing in sick sinus syndrome?PACE,1986,(9):1 127
6 Mabo P,Denjoy I,Leclerg JF,et al.Comparative efficacy of permanent atrial pacing in vagal atrial arrhythmias and in bradycardia-tachycardia syndromes.PACE,1989,12:1 217
7 Hemel NM,Mast EG,Kingma JH,et al.Factors interfering with stable chronic atrial pacing in the brady-tachycardia syndrome.PACE,1989,12:1 218
8 Coumel P.Cardiac arrhythmias and the autonomic nervous system.J Cardiovasc Electrophysiol,1993,4:338
9 Zipes DP,Mihatick MJ,Robbins GT.Effect of selective vagal and stellate ganglion stimulation on atrial refractoriness in man.Am J Cardiol,1983,51:96
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12 Kerr CR,Grant AO,Wenger TL,et al.Sinus node dysfunction.Cardiol Clin,1983,1(2):187
(1999-01-21收稿) , 百拇医药(杨栓锁* 张全发△ 崔长琮△)