关键词：心房颤动；肺静脉；导管消融，射频电流
摘要 报道19例局灶性心房颤动(简称房颤)射频消融治疗的结果，其中药物治疗无效且发作频繁(>1次/日)的阵发性房颤17例、慢性房颤2例。17例患者尚同时合并有频发房性早搏(简称房早)(动态心电图显示>700个/日)。同步记录高位右房、冠状静脉窦及左、右上肺静脉电图。根据房早或房颤开始发作时的心房激动顺序确定异位兴奋灶部位，以局部双极电图较体表心电图P'波起点最提前处为消融靶点。成功标准为消融后60 min内房早/房颤消失及随访期内可以无须药物而维持窦性心律。结果：92.6%(25/27)的异位兴奋灶位于肺静脉，其中尤以双上肺静脉居多(21/25)。随访2.4±3.7个月后有13例患者(68.4%)达上述成功标准，其房早数目由术前的3 720±2 741个/日降至216±139个/日，除1例发生心房穿孔外无其他严重并发症。结论：射频消融治疗局灶性房颤效果较好，可以作为药物治疗无效的阵发性房颤患者的治疗选择。
Radiofrequency Catheter Ablation of Focal Atrial Fibrillation
Ma Changsheng,Liu Xingpeng,Yan Hongbing,et al
(Department of Cardiology,Chian-Japan Friendship Hospital,Beijing,100029)
Abstract We reported the results of radiofrequency catheter ablation in 19 patients with focal atrial fibrillation (AF),including 17 with frequent episodes (at least one episode per day) of drug-refractory paroxysmal AF and two chronic AF.In 17 patients,frequent isolated atrial ectopics beats (more than 700 per 24 hour) were documented in the Holter record.High right atrium,coronary sinus and right and left superior pulmonary vein were mapped simultaneously.A focal source of activation was confirmed by a consistent and centrifugal pattern of activation during the atrial premature beats or initiation of AF.Radiofrequency ablation was performed at the site of earliest bipolar activity relative to the onset of ectopic P wave.Successful ablation was defined as the elimination of atrial premature beats/AF during the 60 min after ablation and without AF recurrence during the follow-up period.Results:Most of the ectopic foci (92.6%) were observed in pulmonary veins,especially in superior pumonary veins.During the follow up period of 2.4±3.7 months,13 patients (68.4%) were free of symptomatic AF without antiarrhythmic drugs.In these patients,the numbers of atrial premature beats decreased significantly after procedure (3720±2741 vs 216±139 beats/day).There were no major complications except for one cardiac perforation.It is suggested that radiofrequency catheter ablation is a highly effective treatment for focal AF and can be offered to drug-refractory paroxysmal AF as an alternative therapy.
Key words Atrial fibrillation Pulmonary vein Catheter ablation,radiofrequency current
局灶性心房颤动(简称房颤)射频消融治疗的效果已得到肯定，但目前国内仅有数例报道[1～3] 。本文报道19例局灶性房颤射频消融治疗的结果，并就其方法学、安全性及适应证等问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例资料 19例药物治疗无效的房颤患者，男15例、女4例，年龄53.6±10.7(39～75)岁。其中发作频繁(>1次/日)的阵发性房颤17例、慢性房颤2例[病史分别为3个月和2个月，电复律后均出现频发房性早搏(简称房早)]。伴发的其他心律失常包括：频发房早(Holter记录显示>700次/日)17例、心房扑动4例、房性心动过速2例、房室折返性心动过速1例。5例合并有器质性心脏病，其中高血压病2例、冠心病2例、扩张型心肌病1例。所有患者术前均经食管超声心动图检查排除了左房血栓。
1.2 电生理检查及射频消融 停用所有抗心律失常药物至少5个半衰期。常规放置高位右房(HRA)及冠状静脉窦(CS)电极后行主肺动脉造影和左、右下肺动脉选择性造影，在其静脉回流相观察各肺静脉主干的走行及开口部位。两次穿刺房间隔成功后在肺静脉影像指示下，经穿间隔途径放置左、右上肺静脉标测电极。后者的放置方法同文献[1]。同步记录以上各部位的心内电图。如心内记录提示异位兴奋灶位于下肺静脉，则撤出一根肺静脉标测电极，然后送入7F顶端可弯部分长为2.5 inch的消融导管至左或右下肺静脉内进行标测。根据房早或房颤开始发作时的心房及肺静脉激动顺序初步确定靶点所在部位，然后用消融导管于此处细标，在局部双极电位较体表心电图P'波起点最提前处释放射频电流(图1)。采用静脉滴注(简称静滴)异丙肾上腺素(2～4 μg/min)、心房起搏(S1 S1 200～300 ms)、Valsalva动作、心房Burst刺激诱发房颤后电复律等四种方案诱发房早/房颤。“罪犯”房早的判定标准为：起源于肺静脉的房早，无论是否引发房颤均予消融；非肺静脉起源的房早除非有引发房颤证据，否则不予消融。选用温控法进行消融，预设温度60℃，每次放电30～60 s。消融终点为消融后60 min内自发性房早/房颤消失且重复消融前诱发方案亦不能诱发。如经反复尝试消融，仍未达到消融终点，则于受治肺静脉的开口部做环状消融。术后常规应用华法令抗凝1个月。消融的成功定义为随访期内可以无须服用任何抗心律失常药物而维持窦性心律，同时房早的数目显著减少。
图1 左、右上肺静脉内消融时的X线影像(左前斜位45°)
1.3 随访 术后停用一切抗心律失常药物，1个月时行24 h Holter检查，此后每1～3个月门诊复查或电话随访。
2 结果
2.1 电生理检查结果 ①异位兴奋灶数目及分布。共计27个异位兴奋灶，其中25个位于肺静脉(92.6%)。具体分布为左上肺静脉(LSPV)13个、右上肺静脉(RSPV)8个、左下肺静脉(LIPV)3个、右下肺静脉(RIPV)1个、左房后下壁1个、上腔静脉(SVC)1个。②房早/房颤的诱发。频繁自发3例、静滴异丙肾上腺素7例、心房起搏3例、电复律2例、静滴异丙肾上腺素+Valsalva动作2例、Burst刺激诱发房颤后电复律2例。③肺静脉电图。窦性心律时于肺静脉内可记录到双电位，前者为心房电位，后者为肺静脉电位(亦称spike电位)。房早/房颤发作时，异位兴奋灶所在肺静脉的spike电位跃至心房电位之前(图2)。常见一个或连续多个spike电位仅触发房颤，而不参与房颤的维持(图3，4)。少数情况下连续多个spike电位以恒定的激动顺序激动心房从而参与房颤的维持(本组中有2例)。④消融靶点均位于肺静脉开口内4 cm的范围内(图5)，靶点处局部电位较体表P'波起点提前111.5±29.2(61～183) ms。
图2 窦性心律及房早时的肺静脉电图 LSPV9，10位于LSPV开口部，LSPV5，6位于LSPV内2 cm处。窦性心律时spike电位在心房电位之后，且呈由肺静脉口部至深部的传导方向；房早时spike电位跃至心房电位之前。因异位灶位于距肺静脉开口1 cm处(LSPV7，8)，故激动同时向深部及开口部传导。*示spike电位
图3 LSPV内单个spike电位引发房颤 双上肺静脉同步标测显示房早时，RSPV的激动顺序和LSPV的激动顺序相反，LSPV开口内2 cm处(LSPV5，6)的spike电位(*)跃至心房电位前，激动心房并诱发房颤，而RSPV仅为被动激动，提示靶点位于LSPV内
图4 LIPV内短阵spike电位引发房颤 LIPV开口部短阵spike电位(*)引发房颤后，虽然异位兴奋灶仍以160 ms左右的不规则周长发放冲动，但已与房颤的维持无关
图5 异位兴奋灶位于LSPV内4 cm处的靶点电位图 房早时，LSPV呈由深部至开口部的传导方向，且LSPV1，2处最早激动，提示异位兴奋灶位于该对电极附近，以消融电极在此细标，记录到较体表心电图P'波起点提前131 ms的spike电位，于此处消融后获得成功
2.2 射频消融结果 ①一般资料。消融的输出功率为10～45 W，平均放电6.7±4.8(1～19)次，累计放电363±390(60～1790) s，平均总操作时间和X线透视时间分别为209±79(80～420) min和51±19(21～103) min。②成功率、复发率。术中有17例(89.5%)达消融终点，失败的两例中1例因术中发生左房穿孔而终止消融，另一例异位灶位于RSPV，经反复尝试消融均未成功。随访2.4±3.7(0.5～16)个月后有13例患者(68.4%)达到成功标准，其中1例患者经2次消融。成功病例的房早数目由术前的3 720±2 741个/日降至216±139个/日。术中达消融终点者中术后有4例复发(23.5%)，但均能被药物很好控制。③并发症。左房穿孔1例，在消融导管拟进入RSPV时误穿左房上壁造成，观察30 min后撤出导管，未发生心包积血及填塞。肺静脉内放电过程中出现心动过缓-低血压表现者2例，经停止放电及右室起搏后均恢复。已发现2例患者出现轻度肺静脉狭窄，1例出现于消融术中，狭窄程度约为50%，经静脉应用硝酸甘油及维拉帕米后狭窄程度减轻；另1例为第一次消融后1个月行再次消融时发现原消融部位已出现40%的狭窄。无其他并发症。
3 讨论
3.1 消融结果 本组异位兴奋灶主要分布于肺静脉，射频消融治疗的成功率为68.4%，与Shah等[4] 的结果(69%)类似，而低于Chen等[5] 的报道(86.1%)。目前消融治疗的主要问题是术后复发率较高(本组为23.4%)。其原因可能与初次消融不彻底及初次消融时未发现其他部位的异位兴奋灶有关。进一步提高成功率、降低复发率可能需要有更为合适的消融终点。对此，目前尚无一致意见。Haissaguerre等[6] 认为应包括以下几点：a.房早/房颤消失，且重复消融前的诱发方案不能再次诱发；b.spike电位消失、振幅显著降低或出现肺静脉内阻滞。本组的经验表明，使用目前的影像系统及射频消融系统常难以使spike电位完全消失，而高功率、长时间的放电及做肺静脉的环状消融又势必会使术后肺静脉狭窄的危险增加，故在消融终点上我们仅强调房早/房颤的消失，但这一终点的远期效果尚有待进一步观察。
3.2 方法学探讨 局灶性房颤作为一项有重要意义的理论发现虽已得到公认，但在其消融治疗的方法学上仍有待进一步完善。①房早/房颤的诱发。新近Shah等[7] 及Hsieh等[8] 均报道了其应用多种方法诱发房早/房颤的经验，但在所有的诱发方案中没有一种方案的成功率超过50%，表明寻找一种可靠、高效、重复性好的诱发方案仍是今后研究的重要方向之一。然而进一步的分析发现，在Shah等的研究中静滴异丙肾上腺素、Valsalva动作、慢频率起搏及快频率起搏等四种诱发方案的总成功率已达85%；而Hsieh等的结果亦表明静滴异丙肾上腺素、心房起搏、Burst刺激诱发房颤后电复律等三种方案的总成功率高达89.7%，表明尽管目前房早/房颤的诱发尚无特效方案，但现有的方法似乎有足够的可行性。我们单独或合并应用四种诱发方法，在需要进行房早/房颤诱发的16例患者中成功率为100%(16/16)。需要指出的是，以上研究中的病人均属高度选择的对象，故上述方案对发作不频繁的阵发性房颤的诱发率尚须进一步评价。②消融靶点的确定。靶点的确定有赖于对肺静脉电图的仔细分析。我们体会，房早时肺静脉的激动顺序呈由深部向开口部的传导模式及spike电位跃至心房电位之前对于初步判断异位兴奋灶的位置具有重要意义。应注意的是，当异位灶位于某一肺静脉的开口部位时，靶点所在肺静脉亦可呈现由开口部向深部的传导，但此时的靶点电位常较其他肺静脉开口电位明显提前。此外，如双上肺静脉同步记录显示其开口部几乎同时激动，且均呈由开口部向深部的传导方向时，往往提示异位兴奋灶可能位于下肺静脉。
3.3 安全性评价 双上肺静脉标测电极的放置为局灶性房颤电生理检查的重要环节，如操作不当有导致左房穿孔的危险，本组即有1例教训。为此，我们在行房间隔穿刺前先常规行主肺动脉造影以显示双上肺静脉走行及开口。肺静脉内放电对肺循环的长期影响目前尚不清楚，Shah等[4] 报道经造影证实的狭窄率为4%，而Chen等[5] 应用经食管超声心动图进行随访，发现术后有42.2%的受治肺静脉出现狭窄(肺静脉血流峰值>80 cm/s)。肺静脉内消融所造成的肺静脉狭窄多数无症状，即使在Chen等的报道中亦只有2例患者出现劳力性呼吸困难。本组肺静脉狭窄的比例尚不清楚，但已发现2例肺静脉狭窄，其中1例发生于消融术中，考虑和血管痉挛有关。Shah等[4] 认为高功率及肺静脉深部放电与肺静脉狭窄的发生显著相关，强调应尽量在肺静脉近开口部以低功率放电，同时避免无效放电。我们的体会是在消融靶点的确定上尽可能精确，以最大限度地减少放电次数和时间，此时于受治肺静脉内放置一根标测电极常能起到“路标”的作用。在复杂病例，肺静脉的环状消融作为单点消融的一种替代手段，因对其肺静脉的损伤程度更大，应用时更应慎重。
3.4 目前的适应证选择 鉴于局灶性房颤的射频消融治疗在现阶段还是一项正在完善的技术，其远期效果亦有待观察，故目前的适应证选择宜严格。本组病人均为多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显的患者。虽然目前有作者认为，绝大多数阵发性房颤均为局灶性房颤[4] ，但从房早/房颤的诱发角度考虑，我们在现阶段仍以24 h动态心电图显示同时伴有频发房早(>700个/日)的患者为主。对于慢性或持续性房颤，虽亦有一部分存在局灶机制[9] ，但因其所占的比例尚不清楚，故我们目前仅对病程短(<6个月)及电复律后有频发房早的患者考虑消融治疗。最近，Lesh等[10] 报道用经球囊超声消融做沿肺静脉口环形消融，使起源于肺静脉深部的异位激动不能传导至心房，从而间接达到消融异位兴奋灶的效果。该研究的动物实验已获成功，如进一步的临床研究证实该技术不会造成肺静脉狭窄，那么局灶性房颤消融治疗的适应证将大为拓宽。
*卫生部直属院校临床学科重点项目(编号 219973195)
参考文献
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10 Lesh MD,Diederich C,Guerra PG,et al.An anatomic approach to prevention of atrial fibrillation:pulmonary vein isolation with through-the balloon ultrasound ablation (TTB-USA).Thorac Cardiovasc Surg,1999,47(Suppl Ⅲ ):343
(1999-11-12收稿) , 百拇医药