关键词：脑转移瘤；手术；综合治疗；γ-刀
【摘要】 目的 探讨脑转移瘤(BM)的诊断和治疗方法。方法 采用CT、MRI诊断BM62例，其中8例术前误诊。47例单发BM全切，15例多发BM行大瘤切除。术后55例行综合治疗。结果 本组55例生存至少半年。35例随访8个月至6年半，存活期8～75个月，平均27个月。其中手术加放疗组，平均存活11个月；手术加放疗及化疗组，平均存活29个月；手术加γ-刀及化疗组，平均存活14个月。未查到原发灶的单发BM组，平均存活3年；有明确原发灶及多发BM，平均存活14个月。术后死亡7/62。结论 对有手术适应证的BM，积极手术治疗，术后综合治疗能延长BM生存期，最佳治疗方案为手术加放疗和化疗。
Clinicalstudy of metastatic brain tumors: A review of 62 cases
Cai Wangqing Chen Youzhi Zhong Zhiguang Tan Pingguo
(Department of Neurosurgery, Memorial Hospital, SunYat-sen University of Medical Science. 107, Jiangyan Xi Road, Guangzhou. 510120.Tel:020-81332013 )
【Abstract 】Objective To investigate thediagnosis and treatment of patients with brain metastases(BM). Methods We used CT and MRI to diagnose BM in this study. Of the 62 patientsstudied, preoperative misdiagnosis was found in 8. Tumours were totally resected in 47patients with single BM. The main tumors were resected in 17 patients with mutiple-BM.Fifty-five patients underwent combined therapy(radiotherapy, chemotherapy or γ-knife)after operation. Results Fifty-five patients survived at least 6 months. Thirty-fivepatients were followedup, of whom the survival ranged 8-75 months(average 27 months). Themean survival was 11 months in patients treated by operation and radiotherapy, 29 monthsin patients treated by operation, radiotherapy and chemotherapy, and 14 months in thosetreated by operation, γ-knife and chemotherapy.Patients with single BM and unknown primary cancers survived a average of 3 years, andpatients with mutiple-BM and known primary cancer survived a average of 14 months. Sevencases died during perioperative period. Conclusions BrainCT, MRI examinations play an importment roles in the diagnosis, evaluation of the effectof treatment and the follow-up study of BM. Active surgical treatment should be performedin the appropriate cases. Surgery plus postoperative radiotherapy and chemotherapy confersthe best chance of survival.
【Key words 】 Brain metastases Surgical excision Combined treatment γ-knife
我科近10年收治经手术和病理证实脑转移瘤(BM)62例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 62例BM中，男51例，女11例。年龄24～73岁，平均50.8岁，其中40～60岁者52例(83.9%)。出现颅内症状到住院时间为3天至3年半，平均74天。病程1个月以内者45例。以颅内高压三主征与局灶症状为主。其中头痛35例，恶心、呕吐32例，视乳头水肿29例，头晕15例，肢体活动障碍30例，失语8例，共济失调6例，颅骨肿物2例。
1.2 BM的分布 幕上单发41例，单侧多发7例，双侧多发5例。单发BM多数位于额颞顶叶，枕叶仅1例，鞍区2例，2例侵犯颅骨。幕下6例为小脑单发BM。幕上下多发3例均为双侧。
1.3 发现BM与原发癌确诊的时间关系 原发灶切除后再出现BM 12例(19.4%)，潜伏期0.5～7年，其中肺癌3例，消化道癌5例，睾丸肿瘤2例，乳腺癌、黑色瘤各1例。50例(80.6%)先发现BM再找原发灶，其中肺癌21例、甲状腺癌和鼻咽癌各3例均找到原发灶；另23例(37.1%)则找不到原发灶，其病理改变分别为：腺癌17例，鳞癌3例，未分化癌2例，1例性质不明。23例出院后定期检查，半年和1年内确诊肺癌各3例。
1.4 辅助检查 本组胸部X线检查，21例发现肺部肿瘤；全组均经CT检查发现BM，58例伴周围脑水肿；MRI检查38例，T1 加权像为低信号，T2 加权像为高信号；CT、MRI均误诊8例，其中5例误诊为胶质瘤，2例侵犯颅骨和1例病灶紧贴大脑镰误诊为脑膜瘤；CT检查示单发BM的3例，MRI显示为多发BM。
1.5 治疗方法 62例均手术，其中47例单发BM行肿瘤全切除，多发15例仅行主要BM全切除，有22例切除BM后，再切除原发灶。本组手术加放疗28例，手术加化疗2例，手术加放疗及化疗23例，手术加γ-刀及化疗9例。
2 结果
BM术后48例生活自理；7例偏瘫，需人照顾；死亡7例。55例至少生存半年，随访8个月至6年半的35例，存活期为8～75个月，平均27个月，其中9例手术加放疗者平均存活11个月；17例手术加放疗及化疗者平均存活29个月；9例手术加γ-刀及化疗者平均存活14个月。2例手术加化疗者失访。20例单发BM，未找到原发灶者，平均存活3年；15例有明确原发灶及多发BM，平均存活14个月。
3 讨论
典型BM为先发现原发灶，再发现BM，但约1/5的BM无法查明原发灶，本组占37.1%。对于发病期短，进展快的中年以上颅内高压或偏瘫患者，其表现难用已发现疾病解释，应疑有BM，并行CT，尤其是MRI检查[1] 来诊断。有原发癌症史，头颅CT、MRI检查发现有病灶，特别是多发病灶，诊断为BM一般不困难。而MRI增强扫描是诊断BM最敏感的方法[2] 。本组有3例CT检查为单发BM，而MRI检查则为多发，证实此观点。但某些BM因原发灶难以发现，故术前CT、MRI定性诊断有时仍较困难，常误诊[3] 。本组有5例误诊为胶质瘤，3例误诊为脑膜瘤。CT、MRI对疗效的判断和随访是必要的。5例单发BM患者，术后半年复查CT或MRI，发现非原部位BM。BM病人中60%以上胸部X线能发现肿物[3] ，因此胸部X线检查对BM的诊断很重要。本组术前发现肺癌者占33.9%，术后胸部X线随访发现肺癌6例。
BM手术能明确病理诊断，降低颅内压，为进一步切除原发灶，采取综合治疗提供条件。我们认为无论单发或多发BM，原发癌是否已切除或能切除，只要位于非功能区及手术可切除部位，其他脏器未发现转移，可耐受手术，估计BM切除后存活半年以上者，应手术治疗；对再发BM符合条件者，再手术治疗；以全切除效果最好，术后综合治疗可提高疗效。本组术后单发BM者仅行局部放疗，多发BM则行全脑放疗(WBRT)或γ-刀，而化疗主要在有肺癌及未查明原发灶的BM患者身上实施。
立体定向放射外科(stereotactic radiosurgery, SRS)适应于多发、深部及重要结构的肿瘤。文献报道[4，5] 采用SRS治疗无颅内高压的BM取得较满意效果。本组9例多发BM患者，先切除较大一个肿瘤，降颅内压后，余下行γ-刀治疗，接着化疗。术后随访，每1～2个月CT复查1次，5例病灶缩小，4例无改变，其中2例并发严重脑水肿，用激素和脱水来控制。
目前BM的治疗方案并无统一意见[3] 。本组手术加综合治疗均明显延长了患者生存期；未查明原发灶单发BM较有原发灶及多发BM的预后好；手术加放疗及化疗效果最好。因此我们认为单发BM，特别是未查明原发灶者，最佳方案为手术加局部放疗及化疗，既减轻因WBRT对病人的损害，又针对了原发灶；对于多发BM，最佳方案为手术加γ-刀或WBRT加化疗，这顾及了余下的BM和原发灶。
参考文献
1，何 启，蔡昭明.肺癌脑转移及其外科治疗. 中国神经精神疾病杂志，1996，22(2)：75
2，沈天真主编. 中枢神经系统计算机体层摄影(CT)和磁共振成像(MRI).上海：上海医科大学出版社，1992. 222～224
3，Giannakopoulus G, Nair S, Suider C, et al. Implications for the pathogenesis ofaneurysmal formation:metastatic choriocatcinoma with spontaneous splenic rupture. Casereport and review. Surg Neurol, 1992,38(2):236
4，Adler JR, Cox RS, Kaplan L, et al. Stereotactic radiosurgical treatment of brainmetastases. J Neurosurg, 1992,76(3):444
5，刘海鹏，张可成，陈锦华，等. X-刀治疗脑转移瘤的初步报告.中国神经精神疾病杂志，1998，24(1)：40
(1999-05-08 收稿)
, 百拇医药