关键词：蛛网膜下腔出血；脑脊液置换▲
【摘要】 目的 研究蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的适应证及不良反应。方法 回顾18例行脑脊液置换的SAH病人临床资料。结果 2例发生再出血；6例置换后病情加重，多为出血量大、出血聚集在脑干周围、脑室及在脑沟表面形成血块、脑脊液压力过低、或有意识障碍的患者。结论 对于上述患者，慎行脑脊液置换。
目前有关蛛网膜下腔出血(SAH)脑脊液置换疗法的报道大都认为疗效显著，但对其禁忌证和不良反应研究较少。现对我院1998年1月至1999年6月行的脑脊液置换疗法的18例SAH临床观察总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18例均符合SAH的诊断标准[1] 。男8例，女10例。其中原发性SAH13例，继发性SAH 5例。年龄9～68岁，平均(49.5±15.3)岁。入院时间：发病当天7例，第2～3天8例，4～5天3例。入院时意识清12例，嗜睡3例，昏迷3例，脑膜刺激征18例。起病时即发生四肢抽搐2例，起病第4天入院时发现左下肢轻瘫1例。
1.2 方法 发病当天即行头颅CT检查9例，第2～3天6例，第4～5天3例。出血量按Fisher的SAH分级法分为4级[2] 。其中Ⅰ级2例，Ⅱ级1例，Ⅲ级6例，Ⅳ级7例，2例CT未见出血。出血部位按下法分区：在半球表面沟裂为A区，中脑周池、桥池、环池为B区，A区伴积血块>(3cm×5 cm)2 为C区，B区+C区+脑室(包括Ⅲ、Ⅳ及侧脑室)为D区，A区+脑室为E区。脑脊液压力按初次置换前的压力分级：1.0kPa以下为Ⅰ级，1.0～2.0 kPa为Ⅱ级，>2.0～2.5 kPa为Ⅲ级，>2.5～3.0 kPa为Ⅳ级，3.0kPa以上为Ⅴ级。在发病0～3天开始做脑脊液置换的10例，4～6天3例，7～10天5例。每隔1～3天1次，每次置换1～4遍，每遍置换8mL。只置换1次的3例，共置换2、3次的各6例，4次的3例。其中2例在行血肿钻颅穿刺引流后才做置换。置换前后均测脑脊液压力，每次置换完毕注入地塞米松5mg。
2 结果
2.1 本组患者的预后 原发性SAH共13例。置换后痊愈出院5例，置换好转(指症状、体征明显改善)但半个月后出现脑积水1例，置换好转后因用力而发生再出血2例(1例死亡，1例保守治疗后痊愈)；置换后加重4例，其中死亡2例(死于脑疝)，另2例停止置换后逐渐好转；置换后病情无变化1例。继发性SAH共5例，其中1例为铸型脑室出血流入蛛网膜下腔，置换后痊愈；4例为颞叶出血破入蛛网膜下腔，2例行血肿清除术后才做置换的痊愈，2例未清除血肿就置换的因脑疝而死亡。
意识清醒者12例，其中痊愈7例，置换好转后又发生再出血2例(其中1例死亡，1例痊愈)，加重2例，病情无变化1例；嗜睡3例，死亡2例，痊愈1例；昏迷3例，死亡2例，脑积水1例。
2.2 出血量与置换效果的关系 CT未见出血2例，均痊愈；FisherⅠ级2例，均痊愈；Ⅱ级1例，置换后加重，停止置换后好转；Ⅲ级6例，好转后半月脑积水、病情无变化各1例，好转后再出血2例、死亡2例；Ⅳ级7例，痊愈4例(2例为血肿清除术后置换痊愈)、死亡2例，置换后加重1例。
2.3 出血部位与置换效果的关系 CT未见出血2例，均痊愈；A区3例，痊愈、好转后再出血(后痊愈)及置换后加重各1例；B区6例，死亡2例，痊愈及好转半个月出现脑积水及再出血(后死亡)各1例，病情无变化1例；C区3例，死亡2例，血肿清除术后置换痊愈1例；D区3例，痊愈、血肿清除术后置换痊愈及加重各1例；E区1例，痊愈。
2.4 脑脊液压力与置换效果的关系 脑脊液压力Ⅰ级3例(压力均低于正常)，痊愈1例，死亡2例；Ⅱ级6例，痊愈、加重各2例，死亡、好转后再出血(后痊愈)各1例；Ⅲ级4例，死亡、痊愈各1例，术后置换痊愈2例；Ⅳ级2例，痊愈、好转后再出血(后死亡)各1例；Ⅴ级3例，痊愈、好转后出现积水、病情无变化各1例。
本组病例置换后均未出现继发性脑血管痉挛与脑梗死，只有1例入院时已出现偏瘫，于起病第7天才开始置换，结果痊愈。
3 讨论
在临床应用中，SAH脑脊液置换疗法的疗效已得到公认，本组仅1例发生脑积水(1/18)，远低于杨俊等报道的27.3%[3] ，也低于Gijn等报道的7%[4] ，置换后无1例发生继发性脑血管痉挛和脑梗死。
但实施此疗法要严格掌握其适应证和禁忌证。脑脊液置换不是对因治疗，故不能减少再出血，且腰穿后蛛网膜下腔压力突然降低，有增加再出血的可能。
出血量对SAH的预后特别是脑血管痉挛和迟发性脑梗死有重要意义[5] 。临床上，若出血量较大，有人主张做脑脊液置换术[6] 。但本组置换后加重的6例中，有5例(5/6)为FisherⅢ、Ⅳ级，而这2级共13名患者痊愈的仅2例(2/13)，而CT未见积血和FisherⅠ级的4例均痊愈。说明出血量越大，置换的危险性越大。这除了高颅压的原因外，还因为出血量大，尤其在某些部位形成血肿，可能与该处动脉瘤破裂有关，在破裂的动脉瘤未行手术夹闭前盲目行脑脊液置换，有增加再出血的可能，本组2例再出血都在FisherⅢ级可提示这一点。
一般认为SAH由于颅高压弥散，脑脊液置换是安全的。但本组置换后加重的6例中，有5例集中在B、C、D区，说明积血部位也是行置换术要考虑的因素。B区是颅底部，也是脑脊液的重要通道，若出血量大，血性脑脊液流动不畅，蛛网膜下腔阻塞，阻塞部位两侧压力不等，即使放少量脑脊液也可能引起脑疝。积血在C区，各部位颅内压不平衡，也易引起脑疝。因SAH大多由动脉瘤所致，而动脉瘤的分布决定了B区及颞叶最易形成积血(本组血肿均位于颞叶)，且在脑疝形成前，B区及颞叶的积血可以无任何体征(即所谓静区)，从而不易被发现，且这5例都在FisherⅢ、Ⅳ级。因此，对于出血量大或即使初次CT未能显示B、C、D区的积血，但不能排除继续出血者，应慎行置换术。CT无积血和A区的5例效果较好，单从分区而言，这两种情况做置换较安全。C区和D区各有1例先行血肿清除术，消除了占位因素引起脑疝的可能，再行脑脊液置换减轻血性脑脊液的影响，预后较好。
脑脊液压力高于正常9例，置换后痊愈5例，提示脑脊液压力高不一定是腰穿脑脊液置换的禁忌证，相反，因脑疝而死亡者中有2例入院时嗜睡，有颅高压的表现，但脑脊液压力低于正常，这2例均在B区，可能是脑脊液通路受阻，颅内高压不能顺利下传，致腰穿脑脊液压力低，且受阻部位两侧压力不等，腰穿后易引起脑疝。所以，遇到脑脊液压力过低，与临床颅高压表现不符时，应慎行置换术。当Ayala指数(即终压×放液量/初压)<5时，要警惕脑疝[7] 。
本组死亡5例中，置换术前2例昏迷，2例嗜睡，提示意识障碍与预后有关。SAH伴意识障碍一方面与颅内高压有关，另一方面与出血量大或颅内有血肿有关，意识障碍反映了出血量对脑的直接影响，可能提示动脉瘤有一个较大的裂口，如上所述，对于出血量大或不能排除继续出血者，慎行置换术。
置换次数对治疗结果也有影响。除去因上述因素而置换后加重者，本组置换后好转的均置换了2至4次，无变化的1例仅置换了1次。一般出血1周后脑脊液就黄变，但有1例置换4次脑脊液仍为鲜红色，CT诊断为再出血，要注意这种情况。
所以，脑脊液置换前要综合考虑上述几个因素：①置换术不能减少再出血，有条件者应尽快对因治疗。②对FisherⅢ、Ⅳ级的SAH，未行病因治疗前，脑脊液置换要慎重。③积血部位在中脑周池、桥池、环池或脑表面有积血块(特别是颞叶)的SAH，行置换术要谨慎。④当脑脊液压力过低，与临床高颅压表现不符时，慎行脑脊液置换术；腰穿或置换前后一定要测脑脊液压力，当Ayala指数<5时，要警惕脑疝。⑤意识障碍明显，可能有颅高压者，慎行脑脊液置换疗法。■
广东省科委科技攻关资助项目之一(批准编号：9827816)
参考文献
1，中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志， 1996， 29(6)： 379
2，Fisher CM, Kistler JP, Davis JM. Relation of cerebral vasospasm to SAH visualized bycomputerized tomographic scanning. Neurosurgery, 1980, 6(1): 1
3，杨 俊，苏亦兵，赵继宗. 动脉瘤性蛛网膜下腔出血后的脑积水.中华神经外科杂志， 1994， 10(5)： 288
4，Gi jn J, Van Dongen K J. Computerized tomography in subarachnoid hemorrhage differencebetween patients with and without an aneurysm on angiography. Neurology, 1980, 30(5): 538
5，Brouwers PJAM, Dippel DWJ, Vermeulen M, et al. Amount of blood on computed tomographyas an independent predictor after aneurysm repture. Stroke, 1993, 24(6): 809
6，陶志敏，郑启平. 腰穿脑脊液置换和引流治疗SAH并发CVS的对照观察.临床神经病学杂志， 1994， 7(4)： 240
7，黄如训，梁秀龄，刘焯霖主编. 临床神经病学. 第1版.北京：人民卫生出版社， 1996. 41
(1999-08-31 收稿)
, http://www.100md.com