关键词：结核；腹腔；诊断；外科治疗
腹腔结核，一般以内科治疗为主，其严重程度也随着抗结核药物的发展日渐减轻，由于其临床表现不典型，误诊率较高，多数需剖腹探查或因其并发症而经手术治疗证实。现就我院 1995 年 1 月至 1998 年 11 月收治并经手术证实的 24 例腹腔结核进行总结，就其诊断和治疗问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
24 例患者中男 19 例，女 5 例。年龄 16 ～ 47 岁，平均年龄 28.2 岁。主要临床表现： 腹部包块 17 例，占 70.8% ，腹痛 13 例，占 54.2% ，腹胀 10 例，占 41.7% ，恶心呕吐 8 例，占 33.3% ，发热 7 例，占 29.2% ，消瘦 6 例，占 25.0% ，乏力、盗汗 6 例，占 25.0% ，急腹症 3 例，占 12.5% 。有肺结核史 1 例，肾结核史 1 例，结核性胸膜炎史 1 例。
1.2 术前诊断
怀疑腹腔结核仅 6 例，其他诊断为： 恶性淋巴瘤 7 例，回盲部肿瘤 2 例，肠克隆氏病 2 例，胰腺癌 1 例，腹膜后肿瘤 1 例，肝癌 1 例，胃癌 1 例，阑尾炎穿孔全腹膜炎 3 例； 术前误诊率为 75.0%(18/24) 。
1.3 手术方式
部分肠系膜淋巴结结核切除或脓肿清扫、干酪样坏死清除术 14 例，肠粘连松解及淋巴结活检术 6 例，右半结肠切除术 4 例。术中发现：小肠系膜淋巴结结核融合成巨块 14 例，腹膜、大小肠浆膜面广泛粟粒性结核合并肠粘连 6 例，回盲部结核性肿块 2 例，远端回肠结核性穿孔 2 例。肉眼诊断为结核 16 例，冰冻病理检查证实为结核 8 例。 24 例患者术后石蜡病理诊断均为结核。术后 2 例出现不全性肠梗阻， 2 例切口感染，经正规的抗结核药物治疗后，无手术死亡，全部患者均治愈出院。
2 讨论
2.1 诊断及鉴别诊断
腹腔结核因其临床表现无特异性，虽部分患者有发热、腹痛腹胀、贫血、消瘦、乏力、盗汗等症状，但不足以提示本病而常考虑腹部其他的疾病，导致误诊。另外与临床医生对本病及其并发症症状的多样性认识不足亦有关，本组误诊率高达 75.0% 。外科常见的腹腔结核多因腹部包块或急腹症等情况就诊，前者就诊时临床上常难以与肿瘤区别。腹腔结核可无肺及其他部位结核病史，本组伴有腹腔外其他部位结核史者仅 3 例 (12.5%) 。多数患者一般情况较好，结核中毒症状不典型，常为偶然发现腹部包块。腹腔结核发生在外科急腹症时如急性肠穿孔、肠梗阻等需紧急手术治疗时，常以并发症作为第一诊断，而忽略了此病，往往考虑为常见疾病，同时也未进一步作详细检查，这给术前确诊带来一定困难〔1〕 。
本组病例资料提示：腹腔结核多见于年轻患者，本组均为青壮年，平均年龄为 28.2 岁，患者一般情况较好；绝大多数以腹部包块就诊，本组占 70.8% ，且伴有腹痛；肿块边界不清、活动度差，扪诊腹部可有柔韧感或轻度腹膜刺激征；可有少量腹水。而腹腔内恶性肿瘤所致的腹部包块则常见于中老年，包块质地较硬，腹部无柔韧感或腹膜刺激征，除晚期患者外，一般无明显腹水。急腹症多为腹腔结核的并发症所致，患者可有肺结核或其他部位结核病灶史〔2〕 及慢性腹痛、纳差及消瘦等病史。张铁坚等〔3〕 曾报告 34 例肺结核合并急腹症， 16 例肠梗阻中有 14 例为结核所致，应引起重视。
腹腔结核的实验室检查一般无特异性，结核菌素皮肤试验及抗体 (purifica protein devivative, PPD) 强阳性，对诊断有帮助〔4〕 。当腹腔结核有干酪样坏死特别是有脓肿形成时， B 超检查对诊断有提示作用。 CT 能准确地提供腹部包块的位置、数量及与周围脏器的关系，本组 5 例患者术前行腹部 CT 检查， 3 例第一诊断为腹腔结核，因而对腹腔结核的诊断有帮助。
2.2 外科治疗
腹腔结核原则上以内科抗结核药物治疗为主。我们认为当出现下列情况时应考虑手术治疗：①腹腔结核出现了肠穿孔或肠瘘、消化道大出血、不能缓解的急性或慢性肠梗阻等严重并发症；②形成腹腔内巨大结核性脓肿不能控制，脓肿穿破腹壁形成窦道，经抗结核治疗长期不愈；③腹部包块诊断不明，不能排除腹腔内恶性肿瘤者；④诊断明确的腹腔结核，经正规抗结核治疗后，腹腔内包块不但未缩小，反而在逐渐胀大，且结核中毒症状不见改善者。应强调的是对于较大的结核性脓肿及干酪样坏死灶要尽量予以切除，因一般的抗结核治疗，药物难以进入脓腔，若确实不能切除，应在安全区域行开窗，用吸引器小心并尽量吸尽脓液和坏死组织，同时腔内放置异烟肼干粉。术后进一步的抗结核治疗和全身支持疗法，是减少术后并发症，彻底治愈腹腔结核的关键。
参考文献
1 朱景德，万基兴 . 肠系膜淋巴结结核 28 例诊治分析 . 中国普通外科杂志， 1994 ； 3(4) ∶ 296
2 胡 伟，王崇文 . 结核性腹膜炎误诊分析 ( 附 21 例报告 ). 中华结核和呼吸杂志， 1987 ； 10(1) ∶ 26
3 张铁坚，吴天锡，王泽侯 .34 例肺结核合并急腹症外科治疗体会 . 中华结核和呼吸杂志， 1987 ； 10(2) ∶封三
4 马 玙，潘毓萱 . 结核病的诊断 . 中华结核和呼吸杂志， 1995 ； 18(2) ∶ 68
(1998-12-09 收稿， 1999-04-14 修回 ) , 百拇医药