关键词：全胃肠外营养；全营养混合液
完全胃肠外营养(TPN)虽已受到重视并日益推广应用，但在基层医院常因各种条件限制开展有一定困难。1994年1月至1998年3月，我院对85例不宜或不能进食的重症及复杂大手术患者在积极治疗原发病的同时，给予TPN治疗，取得满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男59例，女26例，年龄7～73岁，平均46岁，均伴有不同程度的营养不良。其中高位肠瘘2例，肠坏死广泛肠切除7例，全胃切除2例，近端胃切除3例，脑外伤术后3例，食管癌手术2例，根治性结肠切除8例，盆腔淋巴结清扫3例，腹腔内严重感染12例，肝叶切除11例，胰头十二指肠切除术3例，严重创伤15例，出血坏死性胰腺炎13例，全膀胱切除、回肠代膀胱术后1例。TPN治疗最短者6天，共16例，1～2周者47例，超过2周者22例，其中最长1例达104天，平均应用TPN 14.4天。
1.2 能量计算
按Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)。男性BEE=66.5+13.8W(体重，kg)+5H(身高，cm)-6.8A(年龄，岁)，女性BEE=65.1+9.6W+1.9H-4.7A，所供热量=BEE×应激系数。
1.3 营养素的选择及供给
1.3.1 营养素的选择 采用葡萄糖-脂肪乳剂双能源供能，复方氨基酸液供氮，非蛋白能量的50%～70%由脂肪乳剂提供，热氮比例约为100～150 kcal∶1g氮。葡萄糖与胰岛素用量比约8～20g∶1U，根据血糖及尿糖监测结果作调整。每天常规补充10%氯化钾40～60ml，氯化钠4.5～9g，25%硫酸镁4ml，10%葡萄糖酸钙10ml，水溶性维生素(水乐维他1支)，脂溶性维生素(维他利匹特1支)及微量元素(安达美1支)，TPN超过2周者补充10%磷酸盐(10～20ml/d)。
1.3.2 营养素配制 采用上海产3升静脉营养输液袋(简称3升袋)，输全合一营养液。在专门工作间和有层流装置的超净工作台上按无菌操作技术和下列程序进行配制： ①电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等先加入葡萄糖液； ②磷制剂则加入氨基酸溶液； ③脂溶性维生素加入脂肪乳剂； ④再用与3升袋配套的三头式充袋管将含上述添加成分的葡萄糖液、氨基酸液和脂肪乳剂借重力同时注入3升袋，并不断晃动3升袋，使充分混合，应不间断地一次完成混合，充袋，配制好的混合营养液一般在24小时内用完。
1.3.3 输注途径 经中心静脉15例，外周静脉70例。
1.4 临床监测
为防止出现各种并发症，主要监测以下项目： ①准确记录每天输入和排出量； ②营养治疗前测体重、测基本肝肾功能，营养治疗期间每周1次； ③每天测血糖、电解质，稳定后3天1次； ④测尿糖，每天3～4次； ⑤留24小时尿液测尿素氮，隔天1次； ⑥每3天测血浆蛋白、血红蛋白及淋巴细胞1次。
1.5 结果
中心静脉导管感染1例，表现为发热(38℃～39℃)，寒战不明显，拔管后体温恢复正常。出现肝功能异常1例，死亡7例(8.2%)，其中1例为结肠癌扩大根治术后，因系开展TPN治疗初期，经验不足，死因不明，考虑为代谢性并发症；其他6例于TPN期间或之后死于多器官功能衰竭及胆瘘、窒息等，与TPN治疗无关。余78例均获得治愈或为手术创造了条件，其中1例小肠坏死80%的高位高流量小肠瘘患者经104天TPN治疗后，成功完成肠瘘切除肠吻合，并顺利度过短肠综合征所致的腹泻期，逐步过渡到肠道营养。严重感染、出血坏死性胰腺炎、腹腔脓肿等病例，缩短了住院时间。复杂大手术如胰头十二指肠切除、全胃切除、肝叶切除、严重创伤手术及盆腔清扫等病例，经TPN治疗后均耐受了手术，明显减少了并发症的发生，提高了手术成功率。
2 讨论
自1968年Dudrick等首先成功实施TPN以后，如何能在较简单而安全的条件下有效地进行TPN治疗是急需解决的问题。我们根据本单位的实际条件，在以下方面加以改进及简化，收到良好效果。
2.1 简化营养液的输入
传统的串联式输液法易污染，糖与胰岛素的用量比难以适中，易出现高血糖、低血糖等并发症。TPN之各种营养不宜单独直接输入体内而必须混匀稀释后输注，否则起不到最佳营养作用，并易发生并发症〔1〕 。用国产3升袋在配制室内按一定程序灌装成全合一营养液，可使营养液输注简单化，避免换瓶时易污染及液体带走空气发生气栓的可能性，同时也便于监测。因高浓度葡萄糖在3升袋中与其它营养成分混合后稀释，渗透压降低，增加了外周静脉营养的机会。
2.2 能量的合理供应
过度营养增加氧耗量、二氧化碳产生和能量消耗。Askanazi等〔2〕 认为，过低营养和过度营养均是不合理的营养支持，但没有提出过度营养的标准，对供给总能量的阐述也较为含糊。过度供给营养底物时机体主要表现为葡萄糖氧化利用率明显增加，脂肪净化率明显下降，机体合成脂肪增加，以及蛋白质的氧化利用的绝对增加。根据本组经验，我们认为若按1.5 BEE供给总能量已可达到纠正营养不良的目的，进一步提高总能量供给并不能更快地改善营养状态，且有不良作用。任建安等〔3〕 认为，按实测BEE的1.5倍供给总能量即可达到合理营养的目的。
本组供热量多数没有达到1.5 BEE，有的甚至不足1 BEE。我们认为，除非在中、重度应激状态下应提高系数外，一般情况下供能可偏低，只要能维持基本的能量代谢及重要脏器的基本功能，不需要体重明显增加，这样患者也能渡过危险期，并避免了过度营养的并发症。
2.3 监测项目合理简化
我们结合医院实际，定期测定肝肾功能、电解质、血糖、尿糖、血浆蛋白、血红蛋白以及24小时尿素氮，这些项目都是县级以上医院必备的，既简单又行之有效，各基层医院都能开展，为安全有效地实施TPN提供了条件。
2.4 建立专门的营养液配制室及TPN治疗组
我们建议，各地市可在一所条件较优越的市级医院成立一TPN治疗小组，并建立一专门的营养液配制室，由他们负责该地区的会诊及TPN治疗任务，这样可大大节省人力物力，提高TPN治疗水平。
参考文献
1 蒋朱明. 肠外营养之营养素的选择. 实用外科杂志， 1991； 11(10)∶510
2 Askanazi J, Elwyn DH, Silverberg PA, et al. Respiratory distress secondary to a high carbohydrate load: a case report. Surgery, 1980; 87∶596
3 任建安， 黎介寿. 过度营养对外科患者能量代谢和营养底物氧化率的影响. 中华外科杂志， 1995； 33(1)∶19
(1998-07-28收稿，1998-12-24修回)
, 百拇医药