烧伤患儿标准护理计划
烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体以及烟雾作用于人体所引起的损伤，它是一种常见的和多发的严重创伤。由于小儿解剖生理特点及自己不能消除致伤原因等因素，在同样条件下，同样面积的烧伤，小儿损伤程度比成人严重得多。其临床特点为病程长，消耗大、并发症多、病情变化快。常见护理问题包括：(1)皮肤完整性受损；(2)有感染的危险；(3)体液不足；(4)潜在并发症-低效性呼吸型态；(5)疼痛；(6)营养不足；(7)自我形象紊乱/自尊紊乱。
一、皮肤完整性受损
[相关因素] 烧伤。
[主要表现] 皮肤呈现发红、水泡或焦炭状，剧烈疼痛。
[护理目标] 烧伤得到及时治疗，未进一步受损皮肤恢复完整。
[护理措施] 评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
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皮损处理要点：
保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药；出现渗液、疼痛时，及时告诉医师；关节处皮损者，需严格限制局部活动；使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连；面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面；防止烧伤区域再次受伤；定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处；内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣；衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣；指导家长正确使用便器；皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔；遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂；遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤；抬高患肢，以减轻肿胀；保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。
[重点评价] 烧伤创面愈合的程度。
二、有感染的危险
[相关因素] 皮肤完整性受损，损伤呼吸道粘膜，存在死皮，进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。
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[主要表现] 患儿高热不退，外周血白细胞数增高，伤口分泌物多，且有臭味。
[护理目标] 患儿未发生感染，伤口愈合理想。
[护理措施] 保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 (脓)，定期作创面细菌培养。接触患儿时戴口罩和无菌手套。必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视.剪掉伤口周围的毛发，减少污染。Ⅱ0烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流。遵医嘱使用抗生素。遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次，口腔护理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。
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[重点评价] 监测体温、外周血白细胞总数。患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。
三、体液不足
[相关因素] 烧伤创面液体渗出。疼痛引起进食减少。应激性溃疡而导致大出血。
[主要表现] 皮肤弹性差，口渴，尿量减少，血压下降。
[护理目标] 患儿维持正常体液量。血压、尿量正常。
[护理措施] 观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童20mL/h，婴儿10m L/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。预防性使用H2受体阻滞剂，以减少胃出血的可能。
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[重点评价] 监测血压、尿量、尿比重。体液不足的症状/体征改善的程度。
四、潜在并发症-低效性呼吸型态
[相关因素] 头/颈烧伤，呼吸道粘膜烧伤，严重浮肿。
[主要表现] 呼吸困难、紫绀、三凹征明显。动脉血氧分压低于正常。
[护理目标] 患儿维护有效的呼吸方式。动脉血气正常。
[护理措施] 观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。给予氧气吸入。指导年长患儿做深慢呼吸运动。遵医嘱使用抗生素。行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。备好抢救药品与器械 ，作好气管插管和机械通气的准备。
[重点评价] 患儿缺氧症状改善的程度。患儿的呼吸频率，节律及深浅是否正常。
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一、皮肤完整性受损
[相关因素] 烧伤。
[主要表现] 皮肤呈现发红、水泡或焦炭状，剧烈疼痛。
[护理目标] 烧伤得到及时治疗，未进一步受损皮肤恢复完整。
[护理措施] 评估、处理并记录皮肤损伤情况(面积、深度、渗出、变化)。
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皮损处理要点：
保证局部清洁、干燥、避免持续受压，按时换药；出现渗液、疼痛时，及时告诉医师；关节处皮损者，需严格限制局部活动；使用烧伤专用无菌敷料或非粘连的敷料保护烧护伤部位，防止粘连；面部烧伤使用软膏外敷，并暴露创面；防止烧伤区域再次受伤；定时按序协助患儿变换体位，按摩各骨突处；内衣裤、鞋袜选择宽松、平整、干燥、清洁、无渣；衣裤、褥垫保持柔软、平整、干燥、清洁、无渣；指导家长正确使用便器；皮肤瘙痒者，积极用药止痒，禁止用手抓搔；遵医嘱清除和松解坏死组织、渗出液、焦痂；遵医嘱局部使用抗生素，换药期间去掉局部软膏是要特别注意防止去掉新生皮肤；抬高患肢，以减轻肿胀；保持四肢处于功能位置，防止畸形愈合与挛缩。
[重点评价] 烧伤创面愈合的程度。
二、有感染的危险
[相关因素] 皮肤完整性受损，损伤呼吸道粘膜，存在死皮，进食少，创面渗液多，机体抵抗力下降。
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[主要表现] 患儿高热不退，外周血白细胞数增高，伤口分泌物多，且有臭味。
[护理目标] 患儿未发生感染，伤口愈合理想。
[护理措施] 保持病室温、湿度适宜、清洁，定期空气消毒，必要时每天消毒。对烧伤面积较大的患儿，有条件者尽可能安排其住单间。严密观察创面变化，随时记录创面色泽、水肿情况，渗血、渗液多少，有无臭味，有无痂下积液 (脓)，定期作创面细菌培养。接触患儿时戴口罩和无菌手套。必要时对患儿进行保护性隔离，限制探视.剪掉伤口周围的毛发，减少污染。Ⅱ0烧伤有水泡者应保持水泡完整，以形成自然屏障，影响活动或污染的水泡需行手术引流。遵医嘱使用抗生素。遵医嘱用无菌敷料覆盖伤口，以减少体液丢失，并保护伤口免受细菌侵入。大面积烧伤患儿使用无菌的床单、被套污染后及时更换。做好基础护理、婴幼儿会阴部护理每天2-3次，口腔护理每天2-3次，剪指甲每周1-2次。加强全身支持疗法，注意营养摄入，加强饮食管理，预防肠道感染。认真做好切痂植皮的术前准备和术后护理。
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[重点评价] 监测体温、外周血白细胞总数。患儿烧伤创面及全身是否有感染迹象。
三、体液不足
[相关因素] 烧伤创面液体渗出。疼痛引起进食减少。应激性溃疡而导致大出血。
[主要表现] 皮肤弹性差，口渴，尿量减少，血压下降。
[护理目标] 患儿维持正常体液量。血压、尿量正常。
[护理措施] 观察患儿皮肤有无干燥、脱水，皮肤弹性好坏及有无口渴情况，哭时有无眼泪。观察有无消化道出血：儿童比成人更容易发生应激性溃疡，注意有无黑便，胃管内引流出胃液的颜色、量、性质。监测、记录尿量及尿比重：一般要求儿童20mL/h，婴儿10m L/h，每小时低于此标准者，一般需加速补液，超过则要减慢输液速度及减少输液量。观察、记录患儿精神状态和周围循环情况。遵医嘱输入白蛋白和利尿剂，补充液体，减轻水肿。遵医嘱静脉补液、输血浆，补充电解质，注意输入速度。预防性使用H2受体阻滞剂，以减少胃出血的可能。
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[重点评价] 监测血压、尿量、尿比重。体液不足的症状/体征改善的程度。
四、潜在并发症-低效性呼吸型态
[相关因素] 头/颈烧伤，呼吸道粘膜烧伤，严重浮肿。
[主要表现] 呼吸困难、紫绀、三凹征明显。动脉血氧分压低于正常。
[护理目标] 患儿维护有效的呼吸方式。动脉血气正常。
[护理措施] 观察、记录患儿有无呼吸困难、呼吸短促、咳嗽、紫绀是否使用辅助呼吸机。抬高床头，让患儿处于半卧位，以利用肺扩张和呼吸。给予氧气吸入。指导年长患儿做深慢呼吸运动。遵医嘱使用抗生素。行超声雾化，以消炎，去痰，温湿化呼吸道粘膜。备好抢救药品与器械 ，作好气管插管和机械通气的准备。
[重点评价] 患儿缺氧症状改善的程度。患儿的呼吸频率，节律及深浅是否正常。
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