肝移植术中T管必须要留置吗？
胆道手术留置T型管(简称T管)一直被认为是“天经地义”的事。然而近年来，随着介入技术和手术技术的迅速发展，T管在胆道外科领域中的传统地位面临严重挑战。越来越多的外科医师对T管在胆道手术中的必要性提出质疑，认为在介入技术和医学影像技术高度发展的今天，以往被认为是胆道外科护卫舰的T管的作用日益局限，有必要对其重新认识。首都医科大学附属北京朝阳医院暨北京市器官移植中心肝移植部陈大志等人的这篇稿件就是如此认为。编者编发此稿，意在给临床相关人员呈现另一种观点和思想，并期待争鸣。
——编者按
在国内外肝移植发展的初始阶段，由于胆道并发症的高发生率和缺乏早期诊断急性排斥反应的经验，T管被常规留置用以监测排斥反应和胆道并发症的诊断和治疗。尽管T管本身也常导致一些T管相关性并发症的发生，但由于T管所处的传统地位和外科医师对T管的依赖根深蒂固，这些并发症常常被归因于其它原因或不为重视。为此，北京市器官移植中心中心总结了术中留置T管与术后胆道并发症的相关性，分析各种胆道并发症的成因以及对T管留置的必要性和受益度，提出肝移植术中不留置T管的适应证，并按该适应证标准选择不留置T管的病例，经临床实践获得满意效果。
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■T管在肝移植中的临床意义
肝移植中留置T管在术后早期可发挥这些作用：减压胆道，预防胆漏；观察胆汁形状和数量，了解肝功能恢复情况；进行胆道造影，有利于高胆红素血症的鉴别诊断。在术后远期留置T管可用于诊断和治疗部分胆道并发症，例如引流胆泥保持胆道通畅或经T管介入治疗某些胆道并发症。
长期以来，T管留置的确为临床诊断和治疗带来方便，但由此而产生的问题也经常令医师烦恼。
■留置T管的问题所在
虽然留置T管的作用似乎很重要，但留置T管更会产生很多问题：T管一经留置，最短需要3个月之后才拔出，无疑给肝移植留了一条“尾巴”；留置T管造成胆汁丢失易导致消化不良、免疫抑制剂药物浓度下降迫使增加剂量；带管期间患者生活质量下降；容易导致逆行感染、结石形成、拔管后胆汁性腹膜炎以及胆管狭窄和胆道异物阻塞等T管相关并发症；如果未发生胆道并发症，患者则无辜带管3个月；对于一些并发症，留置T管即使能派上用场，但也不能改变患者预后。
, 百拇医药
■质疑留置T管的必要性
归纳肝移植术后胆道并发症，可分为非手术技术性和手术技术性并发症两类。前者主要有缺血再灌注所致的“一过性肝内胆汁淤积”和“多发性肝内小胆管狭窄”，后者包括肝门部胆管狭窄、吻合口狭窄、胆漏、胆道内异物阻塞、吻合口出血以及十二指肠乳头功能异常等。仔细分析这些并发症可以看出，其中一些是T管相关性并发症，另一些则可能是受益于T管或不能受益于T管的并发症。
其实，绝大多数直接或间接受益于T管的并发症是可以通过提高手术技术和供肝修剪技术避免的。少数并发症如多发性肝内小胆管狭窄和吻合口出血，虽可借助T管但并没有治疗作用或不能改变患者预后。肝移植术后胆结石形成多在半年或更长时间以后，且出现症状的时间可能更晚，为此留置T管不值得。
在肝移植初始阶段，临床医师经常通过观察胆汁流量、颜色和性状来做为判断急性排斥反应发生的依据之一。然而，发生急性排斥反应时胆汁颜色和性状未必都有明显变化，而且胆汁颜色和性状有变化也不一定就是排斥反应(例如可能由药物性肝损害导致)。随着临床经验不断积累，对非胆道并发症的鉴别诊断将越来越少地依靠T管。事实上，对轻度排斥反应即使肉眼未观察到胆汁的变化，只要生化学和免疫学指标符合即可确诊。可以设想，如果受益于T管的胆道并发症能被有效预防，对非胆道并发症的鉴别诊断也再不依靠T管，留置T管还有意义吗？可以断言，在手术技术趋于完善、术后管理水平和介入及影像学技术不断提高的今天，留置T管的临床意义会迅速减少。
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■不留置T管的适应证
然而，是不是所有肝移植都将不留置T管呢？该中心的观点是“尽可能减少不必要的T管留置”。那么怎样判定“必要和不必要”呢？鉴于国内绝大多数移植中心仍将留置T管作为肝移植常规，我们根据自己的临床经验提出，满足以下5个条件，即为不留置T管的适应证(括号中为解释理由)。
热缺血和冷保存时间短(肝内胆管狭窄发生率显著降低)；
门脉开放后胆道有出血(肝门部胆管静脉回流通畅，不存在二次热缺血)；
门脉开放后肝动脉返血(肝内动静脉短路开放多，小胆管热缺血程度轻)；
肝动脉开放胆道有出血(肝门部胆管动脉供血好)；
胆管端端吻合效果满意(吻合口狭窄和胆漏发生率明显减少)。
该中心自2003年开始根据这5条标准，术中判定是否留置T管。对未留置T管的53例患者随访6个月以上，尚无一例发生胆道并发症。而在留置T管组，胆道并发症的发生率约7%，其中预后较好的病例占5%，预后不良占2%。
在肝移植手术技术趋于完善、术后管理水平和介入影像学技术不断提高的今天，术中留置T管的临床意义日趋局限，留置T管的弊端逐渐明朗。应尽可能减少不必要的T管留置，以提高患者的术后生存质量。
(陈大志 贺强 郎韧), 百拇医药(陈大志；贺强；郎韧)
——编者按
在国内外肝移植发展的初始阶段，由于胆道并发症的高发生率和缺乏早期诊断急性排斥反应的经验，T管被常规留置用以监测排斥反应和胆道并发症的诊断和治疗。尽管T管本身也常导致一些T管相关性并发症的发生，但由于T管所处的传统地位和外科医师对T管的依赖根深蒂固，这些并发症常常被归因于其它原因或不为重视。为此，北京市器官移植中心中心总结了术中留置T管与术后胆道并发症的相关性，分析各种胆道并发症的成因以及对T管留置的必要性和受益度，提出肝移植术中不留置T管的适应证，并按该适应证标准选择不留置T管的病例，经临床实践获得满意效果。
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■T管在肝移植中的临床意义
肝移植中留置T管在术后早期可发挥这些作用：减压胆道，预防胆漏；观察胆汁形状和数量，了解肝功能恢复情况；进行胆道造影，有利于高胆红素血症的鉴别诊断。在术后远期留置T管可用于诊断和治疗部分胆道并发症，例如引流胆泥保持胆道通畅或经T管介入治疗某些胆道并发症。
长期以来，T管留置的确为临床诊断和治疗带来方便，但由此而产生的问题也经常令医师烦恼。
■留置T管的问题所在
虽然留置T管的作用似乎很重要，但留置T管更会产生很多问题：T管一经留置，最短需要3个月之后才拔出，无疑给肝移植留了一条“尾巴”；留置T管造成胆汁丢失易导致消化不良、免疫抑制剂药物浓度下降迫使增加剂量；带管期间患者生活质量下降；容易导致逆行感染、结石形成、拔管后胆汁性腹膜炎以及胆管狭窄和胆道异物阻塞等T管相关并发症；如果未发生胆道并发症，患者则无辜带管3个月；对于一些并发症，留置T管即使能派上用场，但也不能改变患者预后。
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■质疑留置T管的必要性
归纳肝移植术后胆道并发症，可分为非手术技术性和手术技术性并发症两类。前者主要有缺血再灌注所致的“一过性肝内胆汁淤积”和“多发性肝内小胆管狭窄”，后者包括肝门部胆管狭窄、吻合口狭窄、胆漏、胆道内异物阻塞、吻合口出血以及十二指肠乳头功能异常等。仔细分析这些并发症可以看出，其中一些是T管相关性并发症，另一些则可能是受益于T管或不能受益于T管的并发症。
其实，绝大多数直接或间接受益于T管的并发症是可以通过提高手术技术和供肝修剪技术避免的。少数并发症如多发性肝内小胆管狭窄和吻合口出血，虽可借助T管但并没有治疗作用或不能改变患者预后。肝移植术后胆结石形成多在半年或更长时间以后，且出现症状的时间可能更晚，为此留置T管不值得。
在肝移植初始阶段，临床医师经常通过观察胆汁流量、颜色和性状来做为判断急性排斥反应发生的依据之一。然而，发生急性排斥反应时胆汁颜色和性状未必都有明显变化，而且胆汁颜色和性状有变化也不一定就是排斥反应(例如可能由药物性肝损害导致)。随着临床经验不断积累，对非胆道并发症的鉴别诊断将越来越少地依靠T管。事实上，对轻度排斥反应即使肉眼未观察到胆汁的变化，只要生化学和免疫学指标符合即可确诊。可以设想，如果受益于T管的胆道并发症能被有效预防，对非胆道并发症的鉴别诊断也再不依靠T管，留置T管还有意义吗？可以断言，在手术技术趋于完善、术后管理水平和介入及影像学技术不断提高的今天，留置T管的临床意义会迅速减少。
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■不留置T管的适应证
然而，是不是所有肝移植都将不留置T管呢？该中心的观点是“尽可能减少不必要的T管留置”。那么怎样判定“必要和不必要”呢？鉴于国内绝大多数移植中心仍将留置T管作为肝移植常规，我们根据自己的临床经验提出，满足以下5个条件，即为不留置T管的适应证(括号中为解释理由)。
热缺血和冷保存时间短(肝内胆管狭窄发生率显著降低)；
门脉开放后胆道有出血(肝门部胆管静脉回流通畅，不存在二次热缺血)；
门脉开放后肝动脉返血(肝内动静脉短路开放多，小胆管热缺血程度轻)；
肝动脉开放胆道有出血(肝门部胆管动脉供血好)；
胆管端端吻合效果满意(吻合口狭窄和胆漏发生率明显减少)。
该中心自2003年开始根据这5条标准，术中判定是否留置T管。对未留置T管的53例患者随访6个月以上，尚无一例发生胆道并发症。而在留置T管组，胆道并发症的发生率约7%，其中预后较好的病例占5%，预后不良占2%。
在肝移植手术技术趋于完善、术后管理水平和介入影像学技术不断提高的今天，术中留置T管的临床意义日趋局限，留置T管的弊端逐渐明朗。应尽可能减少不必要的T管留置，以提高患者的术后生存质量。
(陈大志 贺强 郎韧), 百拇医药(陈大志；贺强；郎韧)