应重视早期胃癌的内镜诊断
徐采朴，中国人民解放军第三军医大学西南医院全军消化病专科中心, 重庆市消化病研究所 重庆市 400038
项目负责人 徐采朴，400038，中国人民解放军第三军医大学西南医院全军消化病专科中心
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-18
徐采朴. 应重视早期胃癌的内镜诊断. 世界华人消化杂志 2002;10(4):373-375
0 引言
胃癌居我国恶性肿瘤之首位，而早期胃癌目前的发现率不高，应引起高度重视，努力提高，以挽救更多的患者. 回顾一下内镜的发展史和早期胃癌临床研究进展情况，就不难了解为什么至今内镜检查仍然是早期胃癌(EGC)诊断的主要方法. 1868年Kussmal首创硬管胃镜后的90a内，EGC的研究几乎没有什么发展，日本1950年代初查出EGC只占全部胃癌的3.6%.自从1958年Hirschwit设计光学纤维胃镜后，几经改革，镜身越来越细，接物镜视野越来越大，角度可上下弯曲达300度以上，观察病变方便，易为患者所接受.因此，随着纤维胃镜的发展革新，日本EGC已占全部胃癌的52-79%.充分说明了胃镜检查在胃癌早期诊断中的重要地位.
, 百拇医药
1 早期胃癌诊断的重要性
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年约16-20万人死于该病.我国个别地区发病率高达10万分100以上. 晚期胃癌尽管确诊后及时手术、放疗或/及化疗等积极治疗，而5a存活率仅30%左右.反之，EGC术后10a存活率90%以上，微小胃癌则几乎达到100%.因此在研究胃癌发病及其防治的同时，临床工作者致力于EGC的诊断的确是十分重要的，所以胃镜检查时应对EGC有高度警惕性，认真细致地检查.
2 早期胃癌检出的可能性
首先，诊断出EGC的时机是相当长的，平均3a(2-7a)，应当抓紧这一时机，及早发现EGC.从诊断技术的发展来看，随着胃镜的发展革新及经验的积累，EGC的发现率由3.6%上升至79%.下面为各种型号胃镜检出EGC的百分率：FGF-B 22.7%(1967)；GTF-S 33.3%(1971)；GIF-D2 34.8%(1972)；GTF-B2 40%(1977)；GIF-P 32.6%(1980)；GIF-XQ，UG-UR 41.7%(1982).先端直径在10mm以下者称“细径”内镜，现已实用的达到5mm直径，视野角度宽广，接近病变容易，便于观察，操作简便，适于普查及早发现微小的胃癌病变.因此对查出EGC要有信心和决心，才会有成果.
, http://www.100md.com
3 胃镜下黏膜层癌和黏膜下癌的表现
黏膜层癌(M)术后5a存活率达97%，而黏膜下癌(SM)为91.9%.我们探讨了54例EGC(M33例，SM21例)，结合小越的研究，提出胃镜下M及SM早期胃癌的不同特点：
凹陷型(III、IIc)：EGC(39例)中，浸润至黏膜下层时，溃疡周边呈结节状，黏膜皱襞中断，黏膜 糜烂以及溃疡底面凹凸不平和出血较黏膜内癌多见.小越亦称凹陷型病变出现黏膜皱襞中断形成杆状，或融合者或有小结节形成者多数是黏膜下层癌，只有少数(分别为4.8%，1.2%，4.8%)是黏膜内癌；而溃疡底面凹凸不平、糜烂者很少(小于5.3%)是黏膜内癌.因此胃镜检查发现上述多种病变时支持SM癌，反之则考虑为M癌.隆起型(I、IIa)：EGC15例癌组织浸润至黏膜下层者，出现病灶出血、糜烂及结节形成的百分比较黏膜层为高.小越等报告15例IIa型胃癌，中央有凹陷者有11例为黏膜下癌；7例凹陷伴有糜烂者中有6例为黏膜下癌；周边隆起伴有IIc样浸润的12例中有11例为黏膜下癌.反之，25例M癌中有19例为单纯隆起型，其黏膜表面正常；而30例SM癌中只有2例表面黏膜外观正常. 所以胃镜下隆起型病变伴有上述病变者支持SM癌，反之应考虑M癌.此外，隆起型癌直径大于2cm，表面呈分叶状，有糜烂或溃疡者均支持SM癌.
, http://www.100md.com
4 胃镜检查EGC应注意事项
4.1 我们总结国内360余例EGC，取得如下经验 EGC的特点：(1)掌握EGC胃镜下的特征，提高识别能力.凡有浅表不规则溃疡或糜烂，黏膜粗糙不平者，均应活检.(2)观察胃黏膜的微细改变并注意隆起型病变或溃疡病变的周围有无微小的癌性糜烂(IIc)或色泽改变均应认真取活检.我们有2例EGC仅胃窦部半颗米粒大小隆起，表面色泽正常，但活检找到癌细胞，手术病理证实EGC.(3)胃黏膜的观察要全面细致,既要注意明显的病变,还要寻找有无其他部位的细小病变.我们曾见1例第五次胃镜(前四次为三个大医院检查)检查除发现原有胃角溃疡外,在胃窦发现一3×4mm浅表糜烂,该处活检查出EGC(黏膜层癌),胃角仅为慢性溃疡.另一例多次钡餐检查仅发现球部有一良性充盈缺损;胃镜检查除发现球部息肉外,并于胃窦大弯部见一3×6mm轻微隆起,表面光滑,色泽正常,活检找到癌细胞,手术病理证实为早期胃癌.(4)胃癌特别是EGC的多发部位是胃窦(50.6%)、胃体(22.5%)及胃角(13.5%)，应提高警惕.此外，胃癌病灶既可扩散蔓延，又可为多发(多中心)，故应全面检查，多点活检(包括食管下端、贲门、胃、球部等)，供手术切除范围参考.(5)日本报道早期胃癌溃疡愈合率高达70%.我们也见到恶性溃疡的假性愈合.因此，溃疡愈合处仍应取活检，并须随访1a以上，不可认为溃疡愈合就是良性病变.(6)追踪观察 疑诊胃癌但活检未能证实者应在1-2mo内复查胃镜并多作活检防止漏诊.(7)活检、刷检和印检结合可使胃癌诊断阳性率提高到95%以上.综合X线、胃镜、活检及细胞学检查，阳性率达99.3%.
, 百拇医药
4.2 活检操作要领 (1)调节胃镜使活检目标置于视野中央，并使活检钳与病灶部位呈垂直位.(2)活检宜在病变部位静止时(非蠕动收缩时)，活检钳以伸出2cm左右为宜，此时观察清楚而活检钳又不会弯曲，取材较理想.(3)病变部位应取活检4-6块,因取材块数与病变检出率呈正相关.据统计，第一块标本正确诊断率：胃癌70%，食管癌93%；标本增至3块时，正确率大于95%，7块则大于98%.特别是早期胃癌的确诊率3块高于1块，已为公认.板桥等观察771例EGC首次活检确诊率为87.4%,重复活检为96.1%.(4)活检部位选择 隆起型病变以取其顶端和基底部为宜,特别是以糜烂、出血、变色及结节处为好，因此处往往最先出现癌变或不典型增生.凹陷(溃疡)型病变以取溃疡边缘的内侧缘为宜，最好将活检钳张开后骑跨在边缘上，因边缘组织最易发现病和早期胃癌(溃疡癌变).溃疡底面则往往为坏死肉芽组织，而且其血管内皮细胞、纤维母细胞的增生，难与癌细胞浸润相区别.(5)活检组织要达到黏膜肌层为宜，活检钳张开后应与病灶垂直，距离2cm左右且应向病灶加压再取活检.(6)活检组织应取黏膜肌层置于吸水纸上,以利于病理包埋作出垂直切面的切片,防止漏诊；活检组织应立即放入固定液中固定.
, 百拇医药
5 超声内镜(EUS)检查
早期胃癌因类型不同而有不同声像图.平坦型EGC黏膜粗厚，呈低回声区；凹陷型癌黏膜层有所缺损，可侵入黏膜下层.EUS鉴别EGC和进展期胃癌的准确率可达70-80%，对肉眼不易查明的EGC，即癌灶局限于黏膜下层，而黏膜表面无明显形态和色泽改变者，EUS仍能判断清楚.但对凹陷型胃癌与瘢痕组织难于区别.此外，EUS尚可检查邻近脏器病变，如淋巴结、肝、胰有无转移等.
6 癌前病变患者的胃镜随访
6.1 慢性萎缩性胃炎 尤其是B型慢性萎缩性胃炎与胃癌的关系密切.国外随访10-20a的约有6-10%发生胃癌，为对照人群的10倍以上，而慢性浅表性胃炎却未见胃癌发生.我们总结全国不同地区癌15个医院慢性胃炎变448例(其中慢性萎缩性胃炎421例)2-10a的随访，单纯慢性萎缩性胃炎癌变者仅0.2%，但伴有中度以上不典型增生及肠上皮化生者则癌变率达5.4%.总之，国内癌变率不如国外报告者高，可能与观察时间未达到10-15a有关.
, http://www.100md.com
6.2 胃息肉 癌变率约6-27%不等.胃息肉组织上分为腺瘤性、增生性、胃小凹增生性和炎症性息肉4种.腺瘤性息肉，尤其是大于2cm，多发者癌变率高，而炎症性息肉则极少癌变.
对357例确诊胃息肉者随访2.5-15.5a,发现胃癌31例(8.5%)，为对照组的4.9倍；并发现胃息肉本身发生癌变的很少，而往往在原息肉附近或远处的黏膜上癌变，这些胃黏膜大多为严重的萎缩性胃炎、肠上皮化生或不典型增生.
6.3 胃溃疡 癌变率以往报告约5-10%，偏高.1984年有人认为应在2%以下.我们对16所医院10044例慢性良性胃溃疡随访2-10a，发现胃癌210例(2.09%).因此，胃溃疡患者应定期胃镜随访.
6.4 残胃癌 系指良性病变切胃后5-10a或胃癌切胃后10-15a发生的残胃癌.国外报道发生率为6.3-10.6%,为对照组的3-6倍，亦有报告为0.6-21.4%者.国内51例(18个医院)中发生率为2.24%.
, 百拇医药
6.5 肠上皮化生 可伴发于萎缩性胃炎、胃溃疡，甚至浅表性胃炎.肠化是否癌前病变还有不同意见.但肠化分小肠型及大肠型化生，后者分泌硫酸黏液，与胃癌关系密切，被认为是癌前病变.板桥观察到650例EGC中，74%癌灶位于肠化与非肠化交界外；204例多灶性EGC中有62%癌灶在肠化区内.此外61.4%分化型EGC附近有不完全型肠化，而完全型肠化见于83.3%未分化型EGC附近.
随着溴兰法(AB)和高铁双胺法(HID)染色法的逐渐开展，今后胃镜活检希望病理报告能告知是大肠型或小肠型化生.若系大肠型，尤其不完全型肠化是癌前病变，应作为重点随访，而小肠型化生，一般认为不是癌前病变.
6.6 不典型增生 中重度不典型增生与胃癌关系密切，为癌前病变.又分为I型和II型.I型为无蒂的管状腺瘤或轻度的腺瘤样不典型增生，胞质深染，呈雪茄状，有假复层核.II型为具分化性不完全肠化特性的不典型增生，其特征为：(1)具有杯状细胞和分泌少量顶端黏液的柱状细胞；(2)无潘氏细胞；(3)具有嗜酸性柱状细胞质；(4)核大，有明显的核仁的空泡；(5)部分发达的刷状缘.II型不典型增生发生肠型胃癌的可能性较大；部分患者即使是轻度不典型增生也可以向中重度甚至癌肿方面发展., 百拇医药(徐采朴)
项目负责人 徐采朴，400038，中国人民解放军第三军医大学西南医院全军消化病专科中心
收稿日期 2002-03-05 接受日期 2002-03-18
徐采朴. 应重视早期胃癌的内镜诊断. 世界华人消化杂志 2002;10(4):373-375
0 引言
胃癌居我国恶性肿瘤之首位，而早期胃癌目前的发现率不高，应引起高度重视，努力提高，以挽救更多的患者. 回顾一下内镜的发展史和早期胃癌临床研究进展情况，就不难了解为什么至今内镜检查仍然是早期胃癌(EGC)诊断的主要方法. 1868年Kussmal首创硬管胃镜后的90a内，EGC的研究几乎没有什么发展，日本1950年代初查出EGC只占全部胃癌的3.6%.自从1958年Hirschwit设计光学纤维胃镜后，几经改革，镜身越来越细，接物镜视野越来越大，角度可上下弯曲达300度以上，观察病变方便，易为患者所接受.因此，随着纤维胃镜的发展革新，日本EGC已占全部胃癌的52-79%.充分说明了胃镜检查在胃癌早期诊断中的重要地位.
, 百拇医药
1 早期胃癌诊断的重要性
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤，每年约16-20万人死于该病.我国个别地区发病率高达10万分100以上. 晚期胃癌尽管确诊后及时手术、放疗或/及化疗等积极治疗，而5a存活率仅30%左右.反之，EGC术后10a存活率90%以上，微小胃癌则几乎达到100%.因此在研究胃癌发病及其防治的同时，临床工作者致力于EGC的诊断的确是十分重要的，所以胃镜检查时应对EGC有高度警惕性，认真细致地检查.
2 早期胃癌检出的可能性
首先，诊断出EGC的时机是相当长的，平均3a(2-7a)，应当抓紧这一时机，及早发现EGC.从诊断技术的发展来看，随着胃镜的发展革新及经验的积累，EGC的发现率由3.6%上升至79%.下面为各种型号胃镜检出EGC的百分率：FGF-B 22.7%(1967)；GTF-S 33.3%(1971)；GIF-D2 34.8%(1972)；GTF-B2 40%(1977)；GIF-P 32.6%(1980)；GIF-XQ，UG-UR 41.7%(1982).先端直径在10mm以下者称“细径”内镜，现已实用的达到5mm直径，视野角度宽广，接近病变容易，便于观察，操作简便，适于普查及早发现微小的胃癌病变.因此对查出EGC要有信心和决心，才会有成果.
, http://www.100md.com
3 胃镜下黏膜层癌和黏膜下癌的表现
黏膜层癌(M)术后5a存活率达97%，而黏膜下癌(SM)为91.9%.我们探讨了54例EGC(M33例，SM21例)，结合小越的研究，提出胃镜下M及SM早期胃癌的不同特点：
凹陷型(III、IIc)：EGC(39例)中，浸润至黏膜下层时，溃疡周边呈结节状，黏膜皱襞中断，黏膜 糜烂以及溃疡底面凹凸不平和出血较黏膜内癌多见.小越亦称凹陷型病变出现黏膜皱襞中断形成杆状，或融合者或有小结节形成者多数是黏膜下层癌，只有少数(分别为4.8%，1.2%，4.8%)是黏膜内癌；而溃疡底面凹凸不平、糜烂者很少(小于5.3%)是黏膜内癌.因此胃镜检查发现上述多种病变时支持SM癌，反之则考虑为M癌.隆起型(I、IIa)：EGC15例癌组织浸润至黏膜下层者，出现病灶出血、糜烂及结节形成的百分比较黏膜层为高.小越等报告15例IIa型胃癌，中央有凹陷者有11例为黏膜下癌；7例凹陷伴有糜烂者中有6例为黏膜下癌；周边隆起伴有IIc样浸润的12例中有11例为黏膜下癌.反之，25例M癌中有19例为单纯隆起型，其黏膜表面正常；而30例SM癌中只有2例表面黏膜外观正常. 所以胃镜下隆起型病变伴有上述病变者支持SM癌，反之应考虑M癌.此外，隆起型癌直径大于2cm，表面呈分叶状，有糜烂或溃疡者均支持SM癌.
, http://www.100md.com
4 胃镜检查EGC应注意事项
4.1 我们总结国内360余例EGC，取得如下经验 EGC的特点：(1)掌握EGC胃镜下的特征，提高识别能力.凡有浅表不规则溃疡或糜烂，黏膜粗糙不平者，均应活检.(2)观察胃黏膜的微细改变并注意隆起型病变或溃疡病变的周围有无微小的癌性糜烂(IIc)或色泽改变均应认真取活检.我们有2例EGC仅胃窦部半颗米粒大小隆起，表面色泽正常，但活检找到癌细胞，手术病理证实EGC.(3)胃黏膜的观察要全面细致,既要注意明显的病变,还要寻找有无其他部位的细小病变.我们曾见1例第五次胃镜(前四次为三个大医院检查)检查除发现原有胃角溃疡外,在胃窦发现一3×4mm浅表糜烂,该处活检查出EGC(黏膜层癌),胃角仅为慢性溃疡.另一例多次钡餐检查仅发现球部有一良性充盈缺损;胃镜检查除发现球部息肉外,并于胃窦大弯部见一3×6mm轻微隆起,表面光滑,色泽正常,活检找到癌细胞,手术病理证实为早期胃癌.(4)胃癌特别是EGC的多发部位是胃窦(50.6%)、胃体(22.5%)及胃角(13.5%)，应提高警惕.此外，胃癌病灶既可扩散蔓延，又可为多发(多中心)，故应全面检查，多点活检(包括食管下端、贲门、胃、球部等)，供手术切除范围参考.(5)日本报道早期胃癌溃疡愈合率高达70%.我们也见到恶性溃疡的假性愈合.因此，溃疡愈合处仍应取活检，并须随访1a以上，不可认为溃疡愈合就是良性病变.(6)追踪观察 疑诊胃癌但活检未能证实者应在1-2mo内复查胃镜并多作活检防止漏诊.(7)活检、刷检和印检结合可使胃癌诊断阳性率提高到95%以上.综合X线、胃镜、活检及细胞学检查，阳性率达99.3%.
, 百拇医药
4.2 活检操作要领 (1)调节胃镜使活检目标置于视野中央，并使活检钳与病灶部位呈垂直位.(2)活检宜在病变部位静止时(非蠕动收缩时)，活检钳以伸出2cm左右为宜，此时观察清楚而活检钳又不会弯曲，取材较理想.(3)病变部位应取活检4-6块,因取材块数与病变检出率呈正相关.据统计，第一块标本正确诊断率：胃癌70%，食管癌93%；标本增至3块时，正确率大于95%，7块则大于98%.特别是早期胃癌的确诊率3块高于1块，已为公认.板桥等观察771例EGC首次活检确诊率为87.4%,重复活检为96.1%.(4)活检部位选择 隆起型病变以取其顶端和基底部为宜,特别是以糜烂、出血、变色及结节处为好，因此处往往最先出现癌变或不典型增生.凹陷(溃疡)型病变以取溃疡边缘的内侧缘为宜，最好将活检钳张开后骑跨在边缘上，因边缘组织最易发现病和早期胃癌(溃疡癌变).溃疡底面则往往为坏死肉芽组织，而且其血管内皮细胞、纤维母细胞的增生，难与癌细胞浸润相区别.(5)活检组织要达到黏膜肌层为宜，活检钳张开后应与病灶垂直，距离2cm左右且应向病灶加压再取活检.(6)活检组织应取黏膜肌层置于吸水纸上,以利于病理包埋作出垂直切面的切片,防止漏诊；活检组织应立即放入固定液中固定.
, 百拇医药
5 超声内镜(EUS)检查
早期胃癌因类型不同而有不同声像图.平坦型EGC黏膜粗厚，呈低回声区；凹陷型癌黏膜层有所缺损，可侵入黏膜下层.EUS鉴别EGC和进展期胃癌的准确率可达70-80%，对肉眼不易查明的EGC，即癌灶局限于黏膜下层，而黏膜表面无明显形态和色泽改变者，EUS仍能判断清楚.但对凹陷型胃癌与瘢痕组织难于区别.此外，EUS尚可检查邻近脏器病变，如淋巴结、肝、胰有无转移等.
6 癌前病变患者的胃镜随访
6.1 慢性萎缩性胃炎 尤其是B型慢性萎缩性胃炎与胃癌的关系密切.国外随访10-20a的约有6-10%发生胃癌，为对照人群的10倍以上，而慢性浅表性胃炎却未见胃癌发生.我们总结全国不同地区癌15个医院慢性胃炎变448例(其中慢性萎缩性胃炎421例)2-10a的随访，单纯慢性萎缩性胃炎癌变者仅0.2%，但伴有中度以上不典型增生及肠上皮化生者则癌变率达5.4%.总之，国内癌变率不如国外报告者高，可能与观察时间未达到10-15a有关.
, http://www.100md.com
6.2 胃息肉 癌变率约6-27%不等.胃息肉组织上分为腺瘤性、增生性、胃小凹增生性和炎症性息肉4种.腺瘤性息肉，尤其是大于2cm，多发者癌变率高，而炎症性息肉则极少癌变.
对357例确诊胃息肉者随访2.5-15.5a,发现胃癌31例(8.5%)，为对照组的4.9倍；并发现胃息肉本身发生癌变的很少，而往往在原息肉附近或远处的黏膜上癌变，这些胃黏膜大多为严重的萎缩性胃炎、肠上皮化生或不典型增生.
6.3 胃溃疡 癌变率以往报告约5-10%，偏高.1984年有人认为应在2%以下.我们对16所医院10044例慢性良性胃溃疡随访2-10a，发现胃癌210例(2.09%).因此，胃溃疡患者应定期胃镜随访.
6.4 残胃癌 系指良性病变切胃后5-10a或胃癌切胃后10-15a发生的残胃癌.国外报道发生率为6.3-10.6%,为对照组的3-6倍，亦有报告为0.6-21.4%者.国内51例(18个医院)中发生率为2.24%.
, 百拇医药
6.5 肠上皮化生 可伴发于萎缩性胃炎、胃溃疡，甚至浅表性胃炎.肠化是否癌前病变还有不同意见.但肠化分小肠型及大肠型化生，后者分泌硫酸黏液，与胃癌关系密切，被认为是癌前病变.板桥观察到650例EGC中，74%癌灶位于肠化与非肠化交界外；204例多灶性EGC中有62%癌灶在肠化区内.此外61.4%分化型EGC附近有不完全型肠化，而完全型肠化见于83.3%未分化型EGC附近.
随着溴兰法(AB)和高铁双胺法(HID)染色法的逐渐开展，今后胃镜活检希望病理报告能告知是大肠型或小肠型化生.若系大肠型，尤其不完全型肠化是癌前病变，应作为重点随访，而小肠型化生，一般认为不是癌前病变.
6.6 不典型增生 中重度不典型增生与胃癌关系密切，为癌前病变.又分为I型和II型.I型为无蒂的管状腺瘤或轻度的腺瘤样不典型增生，胞质深染，呈雪茄状，有假复层核.II型为具分化性不完全肠化特性的不典型增生，其特征为：(1)具有杯状细胞和分泌少量顶端黏液的柱状细胞；(2)无潘氏细胞；(3)具有嗜酸性柱状细胞质；(4)核大，有明显的核仁的空泡；(5)部分发达的刷状缘.II型不典型增生发生肠型胃癌的可能性较大；部分患者即使是轻度不典型增生也可以向中重度甚至癌肿方面发展., 百拇医药(徐采朴)